Empfängnisverhütung in der Perimenopause

Obwohl die Fruchtbarkeit in der Perimenopause abnimmt, ist eine Schwangerschaft weiterhin möglich. Die Müttersterblichkeit ist bei älteren Frauen erhöht, und es gibt eine höhere Inzidenz schwangerschaftsbedingter Morbidität, z. B. Präeklampsie. Mit zunehmendem Alter der Mutter steigt auch die Inzidenz angeborener Anomalien.

• keine Methode ist allein aufgrund des Alters für Frauen in den 40ern kontraindiziert
  • Sobald Frauen jedoch 50 Jahre alt sind, sollten sie die kombinierte hormonelle Empfängnisverhütung (CHC) nicht mehr anwenden, da sie im Vergleich zu östrogenfreien Methoden, die in diesem Stadium mindestens genauso wirksam sind, größere Risiken birgt
  • Frauen über 50 sollten auch ermutigt werden, eine Alternative zu den reinen Gestagen-Injektionspräparaten (Depot-Medroxyprogesteronacetat, DMPA) zu wählen, da Bedenken hinsichtlich der Knochengesundheit bestehen.

Zu den verfügbaren Verhütungsmethoden gehören:

• Intrauterin-System nur mit Progesteron
• reine Gestagenpille (POP) - viele Frauen über 40 entwickeln bei dieser Form der Empfängnisverhütung eine Amenorrhöe
• Gestagen-Implantate
• Gestagendepot-Injektionen
• Kombinierte Antibabypille - die FDA erlaubt die Verwendung der kombinierten Antibabypille für Frauen mit geringem Risiko (Nichtraucherinnen, keine kardiovaskulären Risikofaktoren) bis zum Alter von 50 Jahren
• Barrieremethoden
• konventionelle Intrauterinpessare
• natürliche Methoden

Zusammenfassende Punkte aus dem FSRH-Leitfaden lauten:

• Intrauterinpessare aus Kupfer
  • Der FSRH befürwortet die verlängerte Anwendung von Kupferintrauterinpessaren bis zur Menopause, wenn sie im Alter von 40 Jahren oder darüber eingesetzt werden.
  • Die derzeit im Vereinigten Königreich erhältlichen Kupfer-IUPs sind entweder für 5 oder 10 Jahre zugelassen.
    • Der FSRH befürwortet eine verlängerte Anwendung der Kupferspirale, wenn sie im Alter von 40 Jahren oder darüber eingesetzt wird. Ein Cu-IUP mit ≥300 mm2 Kupfer, das im Alter von 40 Jahren oder später eingesetzt wird, kann bis 1 Jahr nach dem LMP in situ bleiben, wenn dieser im Alter von 50 Jahren oder älter stattfindet. Ist die Frau unter 50, kann das Cu-IUP bis zu 2 Jahre nach dem LMP in situ bleiben.
      
      
• Levonorgestrel-Intrauterin-System
  • Frauen, die ein Mirena® Levonorgestrel-Intrauterinsystem (LNG-IUS) zum Schutz der Gebärmutterschleimhaut als Teil einer HRT-Kombination verwenden, müssen das Gerät alle 5 Jahre austauschen lassen
  • Frauen, die sich einer Endometriumablation unterzogen haben, sollten über das potenzielle Risiko von Komplikationen aufgeklärt werden, wenn eine intrauterine Kontrazeption (IUC) verwendet wird.
  • Der FSRH unterstützt die verlängerte Verwendung eines Mirena® Levonorgestrel-Intrauterinsystems (LNG-IUS) zur Empfängnisverhütung bis zum Alter von 55 Jahren, wenn es im Alter von 45 Jahren oder darüber eingesetzt wird, vorausgesetzt, es wird nicht als Gestagenkomponente einer Hormonersatztherapie (HRT) zum Schutz der Gebärmutter verwendet.
  • Schutz der Gebärmutterschleimhaut
    • Mirena 52 mg LNG-IUS schützt die Gebärmutterschleimhaut nachweislich vor den stimulierenden Wirkungen von exogenem Östrogen, und die FSRH unterstützt die Anwendung von Mirena 52 mg LNG-IUS für diesen Zweck für bis zu 5 Jahre (außerhalb der Produktlizenz).
      
      
• Implantat mit reinem Gestagen
  • Frauen können darüber informiert werden, dass das Gestagen-Implantat (IMP) nicht mit einem erhöhten Risiko für venöse Thromboembolien (VTE), Schlaganfall oder Herzinfarkt (MI) verbunden ist und die Knochenmineraldichte (BMD) nachweislich nicht beeinflusst
  • Da das Schwangerschaftsrisiko ab einem Alter von 55 Jahren äußerst gering ist, kann die Verhütung in diesem Alter eingestellt werden.
    
    
• Nur-Gestagen-Injektionspräparate
• Frauen über 40, die Medroxyprogesteronacetat-Depots (DMPA) verwenden, sollten regelmäßig überprüft werden, um den Nutzen und die Risiken der Anwendung zu bewerten. Frauen über 50 sollten über alternative Methoden der Empfängnisverhütung beraten werden
• Im Vergleich zu Nicht-DMPA-Anwenderinnen kommt es bei Frauen, die DMPA anwenden, aufgrund der hypoöstrogenen Wirkung von DMPA zu einem anfänglichen Verlust der Knochendichte, doch deutet alles darauf hin, dass sich dieser anfängliche Knochenschwund mit Beginn der Menopause nicht wiederholt oder verschlimmert
• Nach dem 45. Lebensjahr wird DMPA von der UKMEC-Kategorie 1 in die Kategorie 2 eingestuft - Frauen aller Altersgruppen, die DMPA anwenden, sollten alle zwei Jahre überprüft werden, um den Nutzen und die Risiken der Anwendung zu bewerten. Frauen über 50 sollten über alternative Verhütungsmethoden beraten werden, da es sicherere Methoden gibt, die ebenso wirksam sind. Wenn eine Frau über 50 nicht mit DMPA aufhören möchte, sollte eine Fortsetzung der Anwendung in Betracht gezogen werden, sofern die Vorteile und Risiken für sie als Person bewertet und mit ihr besprochen wurden. Die Entscheidung, die Behandlung über das Alter von 50 Jahren hinaus fortzusetzen, sollte regelmäßig bei Kontrolluntersuchungen überprüft werden.
  
  
• Pillen nur mit Gestagenen
• Frauen können darüber informiert werden, dass die reine Gestagenpille (POP) nicht mit einem erhöhten Risiko für VTE, Schlaganfall oder Herzinfarkt verbunden ist und sich nachweislich nicht auf die BMD auswirkt
• eine Überlegung bei der Einnahme der POP bei Frauen über 40 ist das potenziell veränderte Blutungsmuster, von dem fast die Hälfte der Frauen, die die POP einnehmen, betroffen ist
• Da das Schwangerschaftsrisiko ab dem 55. Lebensjahr äußerst gering ist, kann die Verhütung in diesem Alter eingestellt werden. Aus persönlichen Gründen kann es sein, dass eine Frau die POP über dieses Alter hinaus fortsetzen möchte, weil sie darin einen nicht kontrazeptiven Nutzen sieht
  
  
• Kombinierte hormonelle Empfängnisverhütung
• Kombinierte orale Kontrazeptiva (COC) mit Levonorgestrel oder Norethisteron sollten aufgrund des potenziell geringeren VTE-Risikos im Vergleich zu Formulierungen mit anderen Gestagenen als COC-Präparate der ersten Wahl für Frauen über 40 gelten
• COC mit ≤30 μg Ethinylestradiol sollten als COC-Präparate der ersten Wahl für Frauen über 40 gelten, da das Risiko für VTE, Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Schlaganfall im Vergleich zu Formulierungen mit höheren Östrogendosen potenziell geringer ist
• Kombinierte hormonelle Kontrazeptiva (CHC) können Menstruationsblutungen und -schmerzen verringern, was für Frauen über 40 besonders wichtig sein kann.
• Fachkräfte des Gesundheitswesens können Frauen zur Empfängnisverhütung und zur Kontrolle von Menstruations- oder Wechseljahrsbeschwerden eine erweiterte oder kontinuierliche CHC-Kur anbieten.
• Frauen über 50 Jahren sollte geraten werden, die Einnahme von CKW zur Empfängnisverhütung abzusetzen und eine alternative, sicherere Methode zu verwenden.
• KOK wird mit einem verringerten Risiko für Eierstock- und Gebärmutterschleimhautkrebs in Verbindung gebracht, das auch noch mehrere Jahrzehnte nach dem Absetzen der KOK anhält.
• CKW können im Vergleich zur Nichtanwendung von Hormonen in der Perimenopause zur Erhaltung der BMD beitragen
• Meta-Analysen haben ein leicht erhöhtes Brustkrebsrisiko bei Frauen ergeben, die KOK einnehmen, jedoch kein signifikantes Brustkrebsrisiko bis 10 Jahre nach dem Absetzen
• Frauen, die rauchen, sollte geraten werden, im Alter von 35 Jahren mit KOK aufzuhören, da dies das Alter ist, in dem das mit dem Rauchen verbundene erhöhte Sterberisiko klinisch signifikant zu werden beginnt Die Ärzte sollten die Frauen darauf hinweisen, dass die Sterilisation die Menstruation nicht verändert oder beseitigt. Frauen, die zuvor eine andere Verhütungsmethode angewendet haben, sollten darauf hingewiesen werden, dass sich das Blutungsmuster nach der Sterilisation durchaus ändern kann, weil sie eine Verhütungsmethode abgesetzt haben.

Barrieremethoden

• Zu den Barrieremethoden gehören Kondome für den Mann, Kondome für die Frau, Diaphragmen und Gebärmutterhalskappen. Es gibt keine Altersbeschränkungen für die Anwendung von Barrieremethoden, und es gibt nur wenige Kontraindikationen
• Barrieremethoden sind bei Frauen über 40 aufgrund der abnehmenden Fruchtbarkeit und der konsequenteren Anwendung oft sehr wirksam.

Anmerkungen:

• Kombinierte Antibabypille
  • Frauen über 40 Jahren kann die kombinierte hormonelle Empfängnisverhütung empfohlen werden, es sei denn, es liegen gleichzeitig Krankheiten oder Risikofaktoren vor.
  • die Risiken der kombinierten hormonellen Empfängnisverhütung überwiegen die Vorteile für Raucherinnen im Alter von >=35 Jahren
  • Frauen im Alter von >=35 Jahren ohne andere Risikofaktoren, die vor mehr als einem Jahr mit dem Rauchen aufgehört haben, können eine kombinierte hormonelle Empfängnisverhütung in Betracht ziehen. Das mit dem Rauchen verbundene erhöhte Risiko eines Herzinfarkts geht 1 Jahr nach dem Rauchstopp deutlich zurück und ist 3-4 Jahre später verschwunden, unabhängig von der gerauchten Menge
  • Frauen im Alter von über 40 Jahren mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Schlaganfall oder Migräne (auch ohne Aura) sollte von der Anwendung kombinierter hormoneller Kontrazeptiva abgeraten werden
  • Ärzte, die Frauen über 40 Jahren COC verschreiben, sollten eine monophasische Pille mit <=30 µg Ethinylestradiol mit einer niedrigen Dosis Norethisteron oder Levonorgestrel als geeignete Erstlinienoption in Betracht ziehen
  • Frauen, die eine kombinierte Verhütungsmethode anwenden, sollte geraten werden, im Alter von 50 Jahren auf eine andere geeignete Verhütungsmethode umzusteigen.
  • FSH ist kein zuverlässiger Indikator für ein Versagen der Eierstöcke bei Frauen, die kombinierte Hormone verwenden, selbst wenn es während des hormonfreien oder östrogenfreien Intervalls gemessen wird.
    
    
• Nur-Gestagen-Methoden
  • Frauen mit einer bestehenden venösen Thromboembolie (VTE) sollten darauf hingewiesen werden, dass die Risiken der Anwendung von reinen Gestagenmethoden den Nutzen überwiegen. Frauen mit früheren VTE können jedoch darauf hingewiesen werden, dass die Vorteile der Anwendung von reinen Gestagenmethoden die Risiken überwiegen
  • Frauen mit einer ischämischen Herzerkrankung oder einem Schlaganfall in der Vorgeschichte sollten darauf hingewiesen werden, dass die Risiken der Anwendung einer reinen Gestageninjektion die Vorteile überwiegen, dass jedoch die Vorteile der Anwendung von POPs, Implantaten oder des reinen Progesteronsystems für die Gebärmutter die Risiken überwiegen
  • Die Frauen können darauf hingewiesen werden, dass eine POP oder ein Implantat bis zum Alter von 55 Jahren fortgesetzt werden kann, wenn ein natürlicher Verlust der Fruchtbarkeit angenommen werden kann. Alternativ kann die Frau mit der POP oder dem Implantat fortfahren und die FSH-Werte zweimal im Abstand von einem oder zwei Monaten messen lassen; wenn beide Werte über 30 IE/l liegen, deutet dies auf eine Eierstockinsuffizienz hin. In diesem Fall kann die Frau die POP, das Implantat oder die Barriere-Kontrazeption für ein weiteres Jahr (bzw. 2 Jahre, wenn sie <50 Jahre alt ist) weiter anwenden.
  • Frauen sollten über die Risiken und den Nutzen einer Fortsetzung der reinen Gestageninjektion im Alter von 50 Jahren beraten und ihnen geraten werden, auf eine geeignete Alternative umzusteigen.
  • Frauen können darauf hingewiesen werden, dass eine POP zusammen mit einer HRT verwendet werden kann, um eine wirksame Verhütung zu gewährleisten.
  • Frauen, die eine Östrogenersatztherapie anwenden, können sich für das Intrauterin-System entscheiden, das nur Progesteron enthält, um die Gebärmutter zu schützen.

Referenz:

1. FSRH (September 2019). Empfängnisverhütung für Frauen über 40 Jahre.