Vor der Einleitung einer antimykotischen Therapie sollte die Diagnose gesichert werden (1).
Wann ist zu behandeln (1):
- eine positive Mikroskopie (Pilzelemente sichtbar) reicht aus, um eine antimykotische Behandlung einzuleiten
- eine positive Dermatophytenkultur mit negativer Mikroskopie ist immer noch von Bedeutung
- eine negative Mikroskopie oder Kultur schließt eine Pilzinfektion nicht aus, insbesondere bei Kerion und Nagelinfektionen; wenn das klinische Erscheinungsbild stark auf eine Pilzinfektion hindeutet, ist die Probe zu wiederholen und eine Behandlung einzuleiten
Die Behandlung der Onychomykose sollte sich nach der Art des infizierenden Organismus und dem Ausmaß der Infektion richten.
- Dermatophyten-Infektion
- Candida-Infektion
- Nicht-Dermatophyten, Schimmelpilzinfektion, z. B. Scopulariopsis brevicaulis, Fusarium-Arten, Aspergillus-Arten
"Es wurde diskutiert, ob eine Behandlung der Onychomykose der Zehennägel gerechtfertigt ist oder ob es sich eher um ein kosmetisches Problem handelt. Da Zehennagelinfektionen jedoch ein Risiko als Eintrittspforte für eine signifikante bakterielle Sepsis (Zellulitis) darstellen, insbesondere bei Diabetikern und Menschen mit peripheren Gefäßerkrankungen, scheint das Kosten-Nutzen-Verhältnis einer Behandlung heute unwiderlegbar..." (2)
Topische Therapie:
- Empfehlungen für die Anwendung der topischen Therapie als Monotherapie (3)
- Die Rolle der Monotherapie mit topischen Antimykotika ist auf die superfizielle weiße Onychomykose (SWO) beschränkt (außer bei transversalen oder striatalen Infektionen),
- frühe distale und laterale subungale Onychomykose (DLSO) (außer bei Vorhandensein von Längsstreifen), wenn < 80 % der Nagelplatte befallen sind und die Lunula nicht betroffen ist,
- oder wenn systemische Antimykotika kontraindiziert sind
- PHE empfiehlt 5%igen Amorolfin-Nagellack, der ein- oder zweimal wöchentlich 6 Monate lang für Fingernägel und 12 Monate lang für Zehennägel verwendet wird (1)
- Einigen klinischen Studien zufolge können topische Mittel wie Ciclopiroxolamin 8% Lack bei täglicher Anwendung über 48 Wochen (28 bis 36% Heilungsrate) oder Tioconazol 28% Lösung bei zweimal täglicher Anwendung über 6 bis 12 Monate (20 bis 70% Heilungsrate) von Vorteil sein (4)
- eine topische Therapie in Verbindung mit einem gründlichen Debridement kann die Erfolgsrate verbessern (4)
Systemische Therapie
- Terbinafin 250 mg täglich für 6-12 Wochen bei Fingernagel- und 3-6 Monate bei Zehennagelinfektionen (1)
- Itraconazol - 200 mg zweimal täglich 2 Kurse von 7 Tagen/Monat bei Fingernagel- und 3 Kurse von 7 Tagen/Monat bei Zehennagelinfektionen (1)
Geräte
Geräte haben unterschiedliche Wirkmechanismen
- Es wird angenommen, dass Lasersysteme durch selektive Photothermolyse wirken, d. h. durch die Umwandlung von Lichtenergie in Wärmeenergie, die auf ein bestimmtes Ziel beschränkt ist.
- Das spezifische Ziel sind in diesem Fall Pilze, die selektiv Wärme absorbieren, die zum Zelltod führt.
- Bei der photodynamischen Therapie wird eine Lichtquelle mit engem Spektrum verwendet, um topisch aufgetragene Photosensibilisatoren zu aktivieren.
Derzeit gibt es nicht genügend Beweise, um den Einsatz des 1064-nm-Nd:YAG-Lasers oder der photodynamischen Therapie zu empfehlen oder davon abzuraten (5)
Wichtige Punkte (6):
- Nägel abschneiden; Therapie nur bei bestätigter Infektion beginnen
- orales Terbinafin ist wirksamer als orales Azol
- Leberreaktionen 0,1 bis 1 % bei oralen Antimykotika
- wenn eine Candida- oder Nicht-Dermatophyten-Infektion bestätigt ist, orales Itraconazol verwenden
- topischer Nagellack ist nicht so wirksam
- zur Vorbeugung eines erneuten Auftretens: wöchentlich 1%ige topische antimykotische Creme auf den gesamten Zehenbereich auftragen
- Kinder: fachärztlichen Rat einholen
Anmerkungen:
- bei anderen Schimmelpilzen als Candida spp., die keine Dermatophyten sind, den Rat eines Mikrobiologen oder Dermatologen einholen (1)
- bei Infektionen mit Candida oder Nicht-Dermatophyten-Schimmelpilzen orales Itraconazol verwenden (1)
- idiosynkratische Leberreaktionen und andere schwere Reaktionen treten bei Terbinafin und Itraconazol sehr selten auf (1)
- bei Kindern ist fachärztlicher Rat einzuholen (1)
- andere topische Therapien (3):
- Die einmal tägliche Anwendung von 10%igem Efinaconazol, einem neuen Triazol-Antimykotikum, hat sich als wirksame Behandlung erwiesen, mit mykologischen Heilungsraten von nahezu 50% und vollständiger Heilung (definiert als mykologische und klinische Heilung) bei 15% der Patienten nach 48 Wochen.
- neue topische Formulierungen von Terbinafin werden derzeit untersucht, wobei erste Daten vielversprechende klinische und mykologische Ergebnisse zeigen
- Butenafin, Bifonazol, Salicylsäure, rezeptfreie mentholhaltige Salbe, ozonisiertes Sonnenblumenöl und Undecenoate wurden verwendet, aber es gibt nur wenige Daten, die ihre Verwendung als Monotherapie bei Onychomykose unterstützen
- eine 40%ige Harnstoffsalbe ist jetzt für die Behandlung von Onychomykose erhältlich
- Der Inhaltsstoff Harnstoff ermöglicht eine nicht-chirurgische Nagelentfernung bei Onychomykose
- in einer kleinen klinischen Fallserie schien Vicks VapoRub eine positive klinische Wirkung bei der Behandlung von Onychomykose zu haben (7)
Referenz: