Alter und Primärprävention der koronaren Herzkrankheit

• Der therapeutische Nutzen von Statinen bei koronarer Herzkrankheit (KHK) scheint bei Frauen und Männern ähnlich zu sein – dieser Nutzen ist bis zum Alter von 75 Jahren altersunabhängig (1,2)
  
  
• Evidenz hinsichtlich des Nutzens der Behandlung älterer Patienten wurde durch die MRC/BJF Heart Protection Study – diese Studie liefert Belege für eine Verringerung schwerwiegender vaskulärer Ereignisse um mindestens ein Drittel in Gruppen, bei denen der Nutzen zuvor ungewiss war, wie beispielsweise bei Menschen über 70 Jahren, Frauen, jüngeren Altersgruppen, Schlaganfallpatienten sowie bei Menschen mit einem Gesamtcholesterinspiegel unter 5 mmol/l (200 mg/dl) oder einem LDL-C-Wert unter 3 mmol/l (120 mg/dl) (3)
  
  
• Eine Metaanalyse mit 24.674 Probanden (42,7 % Frauen; Durchschnittsalter 73,0 ± 2,9 Jahre; durchschnittliche Nachbeobachtungszeit 3,5 ± 1,5 Jahre) zur Primärprävention zeigte (4)
  • dass Statine im Vergleich zu Placebo das Risiko eines Herzinfarkts signifikant um 39,4 % senkten (relatives Risiko [RR]: 0,606 [95 %-Konfidenzintervall (KI): 0,434 bis 0,847]; p = 0,003) sowie das Schlaganfallrisiko um 23,8 % (RR: 0,762 [95 % KI: 0,626 bis 0,926]; p = 0,006)
  • das Risiko für den Tod jeglicher Ursache (RR: 0,941 [95 % KI: 0,856 bis 1,035]; p = 0,210) sowie das Risiko eines kardiovaskulären Todes (RR: 0,907 [95 % KI: 0,686 bis 1,199]; p = 0,493) wurden nicht signifikant gesenkt
  • Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass „… bei älteren Probanden mit hohem kardiovaskulärem Risiko ohne nachgewiesene kardiovaskuläre Erkrankung Statine die Inzidenz von Herzinfarkt und Schlaganfall signifikant senken, das Überleben kurzfristig jedoch nicht signifikant verlängern …“, merkten jedoch an, dass „… die vorliegende Analyse auf aggregierten Daten und nicht auf Daten auf Patientenebene basierte. Zudem waren nur zwei der in die Metaanalyse einbezogenen Studien darauf ausgelegt, ältere Patienten einzubeziehen, während die Mehrheit der einbezogenen Patienten ältere Untergruppen aus klinischen Studien darstellte..“
    
    
• Eine Studie begleitete über einen Zeitraum von 10 Jahren Patienten im Alter von 65 Jahren oder älter, die für eine primäre kardiovaskuläre Prävention in Frage kamen (5):
  • Die Analyse umfasste 19.518 ältere Erwachsene, die über 10 Jahre (Median = 9,7 Jahre) beobachtet wurden. Die Gesamtmortalitätsrate war bei denjenigen, die die Statintherapie eingehalten hatten, um 34 % niedriger als bei denjenigen, die dies nicht getan hatten (Hazard Ratio [HR] = 0,66; 95 %-Konfidenzintervall [KI] = 0,56–0,79)
    • Die Einhaltung der Statintherapie war zudem mit einer geringeren Anzahl atherosklerotischer kardiovaskulärer Ereignisse verbunden (HR = 0,80; 95 % KI = 0,71–0,81). Der Nutzen der Statin-Einnahme nahm bei Personen über 75 Jahren nicht ab und zeigte sich sowohl bei Frauen als auch bei Männern
  • Die Autoren der Studie kamen zu dem Schluss, dass die Einhaltung der Statintherapie bei älteren Erwachsenen unabhängig von Alter und Geschlecht mit einer verringerten Mortalität und kardiovaskulären Morbidität assoziiert sein könnte
    
    
• Kopenhagener Allgemeinbevölkerungsstudie (CGPS) (6)
  • Die Studiendaten stammen von 91.131 Personen, die zwischen November 2003 und Februar 2016 in die Studie aufgenommen wurden. Diese Kohorte spiegelt die dänische Allgemeinbevölkerung im Alter von 20 bis 100 Jahren wider
  • Die Teilnehmer wiesen zu Studienbeginn weder ASCVD noch Diabetes auf und nahmen keine Statine ein
  • Das Risiko für einen Myokardinfarkt (tödlich und nicht tödlich) sowie für ASCVD (Myokardinfarkt, tödliche koronare Herzkrankheit und nicht tödlicher oder tödlicher ischämischer Schlaganfall) pro Anstieg des LDL-Cholesterins um 1,0 mmol/L wurde in der Gesamtpopulation ermittelt und nach Altersgruppen (20–49, 50–59, 60–69, 70–79 und 80–100 Jahre)
  • Die Ereignisraten für MI und ASCVD pro 1.000 Personenjahre stiegen mit steigendem LDL-Cholesterin und zunehmendem Alter an, wobei die höchsten Ereignisraten bei Personen im Alter von 80–100 Jahren und einem LDL-Cholesterin von ≥ 5 mmol/L zu verzeichnen waren (13,2 MI-Ereignisse pro 1.000 Personenjahre und 37,1 ASCVD-Ereignisse pro 1.000 Personenjahre)
  • Die NNT über 5 Jahre zur Verhinderung eines ASCVD-Ereignisses betrug 42 in der Altersgruppe der 80–100-Jährigen, 88 in der Gruppe der 70–79-Jährigen, 164 in der Gruppe der 60–69-Jährigen, 345 in der Altersgruppe der 50- bis 59-Jährigen und 769 in der Altersgruppe der 20- bis 49-Jährigen
  • Die Autoren der Studie kamen zu dem Schluss, dass Menschen im Alter von 70–100 Jahren mit erhöhtem LDL-Cholesterinspiegel das höchste absolute Risiko für einen Myokardinfarkt und atherosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankungen sowie die niedrigste geschätzte NNT innerhalb von 5 Jahren zur Verhinderung eines Ereignisses aufwiesen
    
    
• NICE gibt an (7):
  • das QRISK3-Risikobewertungstool zur Beurteilung des CVD-Risikos für die Primärprävention von CVD bei Personen bis einschließlich 84 Jahre zu verwenden
  • Bieten Sie Personen, die ein 10-Jahres-Risiko von 10 % oder mehr haben, eine Herz-Kreislauf-Erkrankung zu entwickeln, 20 mg Atorvastatin zur Primärprävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen an
    
    
• Eine Auswertung der Evidenz legt nahe, dass der Nutzen von Statinen in der Primärprävention bei Patienten über 80 Jahren nicht gesichert ist (8)
  • Diese Auswertung steht im Gegensatz zur CGPS-Studie, die zu dem Schluss kam, dass Personen im Alter von 70 bis 100 Jahren mit erhöhtem LDL-Cholesterinspiegel das höchste absolute Risiko für einen Myokardinfarkt und atherosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankungen sowie den niedrigsten geschätzten NNT über 5 Jahre zur Verhinderung eines Ereignisses aufwiesen (6)
  • Es scheint keine Kontroverse hinsichtlich der Einleitung einer Statintherapie bei Patienten zur Primärprävention bis zum Alter von 80 Jahren zu geben
    
    
• Wirksamkeit von Statinen in Abhängigkeit vom Alter
  • Statine mit geringer bis mäßiger Wirksamkeit waren bei Personen ≥ 75 Jahren mit einer stärkeren mittleren Senkung des LDL-C verbunden als bei Personen < 50 Jahren (z. B. 39,0 % gegenüber 33,8 % für Simvastatin 20 mg; 44,2 % gegenüber 40,2 % bei Atorvastatin 20 mg) (9)

Hinweise auf einen größeren kardiovaskulären Nutzen der Statintherapie bei Patienten im Alter von ≥ 85 Jahren im Vergleich zu Patienten im Alter von 75–84 Jahren (10)

• Eine Studie ergab, dass bei älteren Erwachsenen im Alter von 75–84 Jahren die Einleitung einer Statintherapie über einen Zeitraum von 5 Jahren zu einer Risikoreduktion von 1,2 % bei schweren kardiovaskulären Erkrankungen führte
  • Bei älteren Erwachsenen ab 85 Jahren hatte die Einleitung einer Statintherapie sogar noch größere Auswirkungen und führte über einen Zeitraum von 5 Jahren zu einer Risikoreduktion von 4,4 % für schwere kardiovaskuläre Erkrankungen

Ältere Menschen haben das höchste Risiko für kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität und können daher von einer angemessenen Behandlung von Risikofaktoren wie Hyperlipidämie erheblich profitieren. Die positiven Wirkungen von Statinen sind möglicherweise nicht allein auf die Senkung des Cholesterinspiegels zurückzuführen – Faktoren wie die Stabilisierung von Plaques könnten ebenfalls eine Rolle spielen.

Referenz:

1. LaRosa JC et al. (1999). Auswirkungen von Statinen auf das Risiko einer koronaren Herzkrankheit. Eine Metaanalyse randomisierter kontrollierter Studien. JAMA, 282, 2340–6.
2. Sacks FM et al. (2000). Wirkung von Pravastatin auf koronare Ereignisse in nach koronaren Risikofaktoren definierten Untergruppen. Das prospektive Pravastatin-Pooling-Projekt. Circulation, 102, 1893–1900.
3. MRC/BHF Heart Protection Study: Vorläufige Ergebnisse. Int J Clin Pract 2002, Jan.–Feb. 56(1), 53–6
4. Savarese G et al. Nutzen von Statinen bei älteren Patienten ohne nachgewiesene kardiovaskuläre Erkrankung: eine Metaanalyse. J Am Coll Cardiol. 2013;62(22):2090–9.
5. Ramos R et al. Statine zur Primärprävention kardiovaskulärer Ereignisse und Mortalität bei alten und hochbetagten Erwachsenen mit und ohne Typ-2-Diabetes: retrospektive Kohortenstudie. BMJ. 5. September 2018; 362:k3359
6. Mortensen MB & Nordestgaard BG. Erhöhtes LDL-Cholesterin und erhöhtes Risiko für Myokardinfarkt und atherosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Personen im Alter von 70–100 Jahren: eine aktuelle Primärpräventionskohorte. Lancet. 21. November 2020; 396(10263):1644–1652. doi: 10.1016/S0140-6736(20)32233-9.
7. NICE (Mai 2023). Lipidmodifikation: Kardiovaskuläre Risikobewertung und die Modifikation der Blutfettwerte zur Primär- und Sekundärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen
8. Marcellaud E, Jost J, Tchalla A, Magne J, Aboyans V. Statine in der Primärprävention bei Menschen über 80 Jahren. Am J Cardiol. 15. Januar 2023;187:62–73.
9. Corn A et al. Zusammenhang zwischen dem Alter und der Reaktion des LDL-Cholesterins auf Statine: Eine dänische landesweite Kohortenstudie. Ann Intern Med. [Epub 1. August 2023]. doi:10.7326/M22-2643
10. Xu W et al. et al. Nutzen und Risiken einer Statintherapie zur Primärprävention bei alten und hochbetagten Erwachsenen: Real-World-Evidenz aus einer Target-Trial-Emulationsstudie. Ann Intern Med. 2024;177:701–710.