Untersuchung einer möglichen Angina pectoris

Untersuchung einer möglichen Angina pectoris (1):

• Wenn die geschätzte Wahrscheinlichkeit einer KHK weniger als 10 % beträgt (siehe Tabellen unten), sollten zunächst andere Ursachen für die Brustschmerzen als eine durch KHK verursachte Angina pectoris in Betracht gezogen werden.
  
  
• Bei Personen mit typischen anginaähnlichen Brustschmerzen und einer geringen Wahrscheinlichkeit für eine KHK (schätzungsweise weniger als 10 %) sollten andere Ursachen für die Angina untersucht werden, z. B. eine hypertrophe Kardiomyopathie.
  
  
• bei allen Personen, die wegen einer stabilen Angina pectoris untersucht werden, Bluttests zu veranlassen, um Erkrankungen zu erkennen, die die Angina pectoris verschlimmern, wie z. B. Anämie
  
  
• eine Röntgenuntersuchung des Brustkorbs nur dann in Erwägung zu ziehen, wenn andere Diagnosen, wie z. B. ein Lungentumor, vermutet werden
  
  
• wenn die Diagnose einer stabilen Angina pectoris ausgeschlossen wurde, aber Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen vorliegen, sollten diese behandelt werden, z. B. Bluthochdruck, erhöhte Blutfette
  
  
• Bei Personen, bei denen eine stabile Angina nicht allein aufgrund der klinischen Beurteilung diagnostiziert oder ausgeschlossen werden kann, ist so bald wie möglich nach der Vorstellung ein 12-Kanal-EKG in Ruhe zu erstellen.
  
  
  • Schließen Sie die Diagnose einer stabilen Angina pectoris nicht aufgrund eines normalen 12-Kanal-Ruhe-EKGs aus.
  • Eine Reihe von Veränderungen auf einem 12-Kanal-Ruhe-EKG stehen im Einklang mit einer KHK und können auf eine Ischämie oder einen früheren Infarkt hinweisen. Dazu gehören:
    • pathologische Q-Wellen, insbesondere
    • LBBB
    • ST-Strecken- und T-Wellen-Anomalien (z. B. Abflachung oder Inversion). Beachten Sie, dass die Ergebnisse nicht unbedingt aussagekräftig sind. Berücksichtigen Sie alle Veränderungen im 12-Kanal-EKG in Ruhe zusammen mit der Krankengeschichte und den Risikofaktoren der Patienten
      
      
• bei Personen mit gesicherter KHK (z. B. früherer Herzinfarkt, Revaskularisation, frühere Angiographie), bei denen eine stabile Angina pectoris allein aufgrund der klinischen Beurteilung nicht diagnostiziert oder ausgeschlossen werden kann, Funktionstests in Betracht ziehen - ein Belastungs-EKG kann als Alternative zu Funktionstests eingesetzt werden (d. h. ein Belastungs-EKG als Diagnoseinstrument nur, wenn bei der Person bereits eine KHK diagnostiziert wurde)
  
  
• bei Personen ohne bestätigte KHK, bei denen eine stabile Angina pectoris allein aufgrund der klinischen Beurteilung nicht diagnostiziert oder ausgeschlossen werden kann, die Wahrscheinlichkeit einer KHK abschätzen (siehe Tabellen). Berücksichtigen Sie bei der Schätzung die klinische Beurteilung und das 12-Kanal-EKG in Ruhe. Ordnen Sie weitere diagnostische Tests wie folgt an:
  • Wenn die geschätzte Wahrscheinlichkeit einer KHK 61-90 % beträgt, bieten Sie gegebenenfalls eine invasive Koronarangiographie als diagnostische Untersuchung der ersten Wahl an.
  • wenn die geschätzte Wahrscheinlichkeit einer KHK 30-60 % beträgt, bieten Sie eine funktionelle Bildgebung als diagnostische Untersuchung der ersten Wahl an
  • Wenn die geschätzte Wahrscheinlichkeit einer KHK bei 10-29 % liegt, sollte eine CT-Kalziumuntersuchung als erste diagnostische Maßnahme durchgeführt werden.
    
    
• Aspirin nur dann in Erwägung zu ziehen, wenn die Brustschmerzen der Person wahrscheinlich eine stabile Angina pectoris sind, bis eine Diagnose gestellt ist. Bieten Sie kein zusätzliches Aspirin an, wenn es eindeutige Hinweise darauf gibt, dass die Betroffenen bereits regelmäßig Aspirin einnehmen oder allergisch darauf reagieren.
• Befolgen Sie die lokalen Protokolle für stabile Angina, während Sie auf die Ergebnisse der Untersuchungen warten, wenn die Symptome typisch für stabile Angina sind.

Tabelle 1: Nicht-anginöse Brustschmerzen - prozentuale Wahrscheinlichkeit einer KHK

Tabelle 1 zeigt Personen mit Symptomen von nicht-anginalen Brustschmerzen, die nicht routinemäßig auf stabile Angina untersucht werden würden.

Tabelle 2: Atypische Angina pectoris - % Wahrscheinlichkeit einer KHK

Tabelle 3: Typische Angina pectoris - % Wahrscheinlichkeit einer KHK

• Bei Männern über 70 Jahren mit atypischen oder typischen Symptomen ist von einem Schätzwert > 90 % auszugehen.
• Für Frauen, die älter als 70 Jahre sind, wird ein Schätzwert von 61-90% angenommen, außer bei Frauen mit hohem Risiko UND typischen Symptomen, bei denen ein Risiko von > 90% angenommen werden sollte.
• Die Werte beziehen sich auf den Prozentsatz der Personen in der jeweiligen Altersgruppe in der Mitte der Dekade mit signifikanter koronarer Herzkrankheit (KHK)
• Hi = Hohes Risiko = Diabetes, Rauchen und Hyperlipidämie (Gesamtcholesterin > 6,47 mmol/Liter)
• Lo = Geringes Risiko = keine der drei genannten Erkrankungen
• Anmerkung:
  • Diese Ergebnisse führen wahrscheinlich zu einer Überschätzung der KHK in der Bevölkerung der Primärversorgung. Wenn ST-T-Veränderungen oder Q-Wellen im Ruhe-EKG vorhanden sind, ist die Wahrscheinlichkeit einer KHK in jeder Zelle der Tabelle höher.

NICE-Leitlinie (1):

Diagnostische Tests für Personen, bei denen eine stabile Angina nicht allein durch klinische Beurteilung diagnostiziert oder ausgeschlossen werden kann

Bei den meisten Menschen, bei denen nach der klinischen Beurteilung nicht-anginöse Brustschmerzen diagnostiziert werden, sind keine weiteren diagnostischen Tests erforderlich. Bei einer sehr kleinen Anzahl von Personen besteht jedoch weiterhin die Sorge, dass die Schmerzen ischämisch sein könnten; in diesem Fall überwiegt das Risiko einer nicht diagnostizierten Angina pectoris das Risiko einer möglichen Strahlenbelastung:

• die Typizität von Angina-Schmerz-Merkmalen und die Einschätzung der KHK-Wahrscheinlichkeit in alle Anträge auf diagnostische Untersuchungen und in die Aufzeichnungen der Person aufzunehmen
• klinisches Urteilsvermögen anwenden und die Präferenzen und Komorbiditäten der Patienten berücksichtigen, wenn diagnostische Tests in Betracht gezogen werden
• bei der Entscheidung für einen diagnostischen Test das Risiko der Strahlenbelastung für die Betroffenen zu berücksichtigen
  
  
• bei Personen mit Brustschmerzen, bei denen eine stabile Angina nicht allein durch die klinische Beurteilung diagnostiziert oder ausgeschlossen werden kann und die eine geschätzte Wahrscheinlichkeit einer KHK von 61-90 % haben, eine invasive Koronarangiographie nach klinischer Beurteilung und einem 12-Kanal-EKG in Ruhe anbieten, wenn:
  • eine koronare Revaskularisierung in Betracht gezogen wird und
  • eine invasive Koronarangiographie klinisch angemessen und für die Person akzeptabel ist
    
    
• bei Personen mit Brustschmerzen, bei denen eine stabile Angina durch die klinische Beurteilung allein nicht diagnostiziert oder ausgeschlossen werden kann und die eine geschätzte Wahrscheinlichkeit einer KHK von 61-90 % haben, eine nicht-invasive funktionelle Bildgebung nach klinischer Beurteilung und ein 12-Kanal-EKG in Ruhe anbieten, wenn:
  • eine koronare Revaskularisierung nicht in Betracht gezogen wird oder
  • eine invasive Koronarangiographie klinisch nicht angemessen oder für die Person nicht akzeptabel ist
    
    
• bei Personen mit Brustschmerzen, bei denen eine stabile Angina durch die klinische Beurteilung allein nicht diagnostiziert oder ausgeschlossen werden kann und die eine geschätzte Wahrscheinlichkeit für eine KHK von 30-60 % haben, eine nichtinvasive funktionelle Bildgebung für Myokardischämie anbieten
  
  
• bei Patienten mit Brustschmerzen, bei denen eine stabile Angina pectoris nicht allein durch klinische Beurteilung diagnostiziert oder ausgeschlossen werden kann und die eine geschätzte Wahrscheinlichkeit für eine KHK von 10-29 % haben, eine CT-Kalziumuntersuchung anbieten. Wenn der Kalziumwert:
  • Null, andere Ursachen der Brustschmerzen in Betracht ziehen
  • 1-400, Angebot einer 64-Schicht-CT-Koronarangiographie (oder höher)
  • mehr als 400, invasive Koronarangiographie anbieten. Wenn dies klinisch nicht angemessen oder für die Person akzeptabel ist und eine Revaskularisierung nicht in Betracht gezogen wird, bieten Sie eine nicht-invasive funktionelle Bildgebung an
    
    
• bei Personen mit gesicherter KHK (z. B. früherer Herzinfarkt, Revaskularisation, frühere Angiographie) nichtinvasive Funktionstests anbieten, wenn Unsicherheit darüber besteht, ob die Brustschmerzen durch eine Myokardischämie verursacht werden. Anstelle der funktionellen Bildgebung kann auch ein Belastungs-EKG durchgeführt werden

Wenn zusätzliche diagnostische Untersuchungen angezeigt sind

• nichtinvasive funktionelle Bildgebung sollte bei Myokardischämie angeboten werden, wenn eine invasive Koronarangiographie oder eine 64-Schicht-CT-Koronarangiographie (oder höher) eine KHK mit unklarer funktioneller Bedeutung ergeben hat
• eine invasive Koronarangiographie sollte als Zweitlinienuntersuchung angeboten werden, wenn die Ergebnisse der nicht-invasiven funktionellen Bildgebung nicht schlüssig sind

SIGN hat die Behandlungsmöglichkeiten bei Verdacht auf Angina pectoris dargelegt (1):

• Die Computertomographie-Koronarangiographie sollte für die Erstuntersuchung von Patienten mit Brustschmerzen in Betracht gezogen werden, bei denen die Diagnose einer stabilen Angina pectoris zwar vermutet wird, aber allein aufgrund der Anamnese nicht eindeutig ist.
• bei Patienten mit Verdacht auf stabile Angina pectoris sollte der Belastungstoleranztest nicht routinemäßig als diagnostisches Mittel der ersten Wahl eingesetzt werden
• eine Koronarangiographie sollte nach nicht-invasiven Tests in Betracht gezogen werden, wenn bei Patienten ein hohes Risiko festgestellt wird oder die Diagnose unklar bleibt

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bei der Beurteilung einer bekannten stabilen Angina pectoris (2):

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Referenz:

1. NICE CKS, November 2020. Angina pectoris .
2. SIGN (April 2018). Management der stabilen Angina pectoris.