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Die Behandlung eines Patienten mit einem chronischen Ulcus cruris venosum wird häufig von der Komorbidität des Patienten beeinflusst. Faktoren wie Fettleibigkeit, Unterernährung, intravenöser Drogenkonsum und Begleiterkrankungen beeinflussen sowohl die Prognose als auch die Eignung für eine invasive Venenoperation.

Bei der Erstuntersuchung sollten folgende Punkte berücksichtigt werden:

• die Mobilität des Patienten
• die Verfügbarkeit von Hilfe zu Hause, da viele ältere Patienten das Anziehen von Kompressionsstrümpfen schwierig finden
• Erkrankungen, die eine spezielle Behandlung erfordern
  • periphere arterielle Verschlusskrankheit: etwa 22 % der Patienten mit Ulcus cruris haben eine arterielle Verschlusskrankheit
  • Rheumatoide Arthritis und systemische Vaskulitis: Etwa 9 % der Patienten mit einem Ulcus cruris haben eine rheumatoide Arthritis.
  • Diabetes mellitus: etwa 5 % der Patienten haben Diabetes (1)

Ziel der Behandlung von venösen Ulzera ist es, die Symptome zu kontrollieren, die Heilung von Geschwüren zu fördern und ein Wiederauftreten zu verhindern (1).

Die Behandlung von venösen Ulzera kann sein:

• konservativ -
  • ist die weltweit am häufigsten angewandte Behandlungsmethode
    • Die Methoden umfassen
      • Strikte Bettruhe und Hochlagerung des betroffenen Beins - obwohl diese Methode wirksam ist, ist sie für die meisten Patienten nicht praktikabel
      • Kompressionstherapie
        • der wichtigste Schritt bei der Behandlung von venösen Beingeschwüren (in einigen Fällen bei Patienten mit gemischten Gefäßerkrankungen) und ist der Goldstandard unter den konservativen Methoden
        • bei korrekter Anwendung können 70 % der Geschwüre innerhalb von 3 Monaten abgeheilt werden. Vierschichtige Verbände fördern eine schnellere Heilung als Kurzzugbinden (2)
        • Es sind verschiedene Arten von mehrlagigen Verbandssystemen erhältlich, die von den Zehen/Füßen bis unterhalb des Knies gewickelt werden
      • Wundverband
        • es gibt keine Belege dafür, dass eine bestimmte Art von Verband einen spezifischen Vorteil gegenüber einer anderen hat, und es wird eine breite Palette von Verbänden und topischen Behandlungen verwendet (3)
• Medikamente
  • Pentoxifyllin. Dieses Medikament wird in einer Dosis von 400 mg pro Tag für die Behandlung chronischer venöser Ulzera empfohlen. Ein Geschwür gilt als chronisch, wenn es nach vier Wochen nicht auf die Erstlinienbehandlung anspricht. Es sollte sechs Monate lang gegeben werden.
  • Aspirin; der Nutzen von Aspirin muss weiter untersucht werden, da ein Cochrane-Review keine ausreichenden Belege für eine Schlussfolgerung zu den Risiken und dem Nutzen von Aspirin als Ergänzung zu Kompressionsverbänden finden konnte (6)
  • Antibiotika - bei Patienten mit chronischen venösen Beingeschwüren sollten keine systemischen Antibiotika eingesetzt werden, es sei denn, es gibt Hinweise auf eine klinische Infektion (4)
• chirurgisch
  • Debridement (ein Cochrane-Review fand nur begrenzte Hinweise darauf, dass das aktive Debridement eines venösen Ulcus cruris einen klinisch signifikanten Einfluss auf die Heilung hat) (5)
  • Chirurgie bei venöser Insuffizienz, z. B. - Ablation der Vena saphena magna; Unterbrechung der Perforansvenen mit subfaszialer endoskopischer Chirurgie
  • Hauttransplantation. Zweischichtige Hauttransplantate sind wirksam, wenn sie mit einem Kompressionsverband kombiniert werden (7), und bei komplizierten Geschwüren hat eine künstliche Dermis in Kombination mit einem dünnen Hauttransplantat vielversprechende Ergebnisse gezeigt. (8)

Überblick über die Behandlung: (1)

• Alle Menschen mit venösen Beingeschwüren sollten untersucht werden auf:
  • arterielle Insuffizienz, durch Doppleruntersuchungen
  • Ödeme
  • venöses Ekzem
  • Anzeichen einer Infektion
• Ein unkompliziertes venöses Ulcus cruris wird behandelt durch:
  • Reinigung mit Leitungswasser (oder Kochsalzlösung)
  • Anlegen eines einfachen, wenig haftenden Verbandes o Anlegen eines 4-lagigen oder 2-lagigen (bei ambulanten Patienten) Kompressionsverbands
• ein infiziertes venöses Beingeschwür wird behandelt durch:
  • Reinigung der Wunde und Entnahme eines Abstrichs
  • Anlegen eines einfachen, wenig haftenden Verbandes
  • Verschreibung eines empirischen Antibiotikums (Flucloxacillin, wenn keine Penicillinallergie vorliegt)
• Beratung über eine Lebensweise, die die Heilung fördert und ein Wiederauftreten des Geschwürs verhindert
• Wenn das Geschwür abgeheilt ist, sollten die Betroffenen ermutigt werden, Kompressionsstrümpfe der Klasse III zu tragen, sofern dies nicht kontraindiziert ist und toleriert werden kann. Dies sollte für einen Zeitraum von mindestens 5 Jahren empfohlen werden (obwohl eine lebenslange Verwendung vorzuziehen ist)
• Wenn das Geschwür nicht abheilt und Komplikationen in der Sekundärversorgung ausgeschlossen wurden, sollte die Lebensqualität der Person verbessert werden, anstatt das Geschwür zu heilen, da eine Heilung des Geschwürs möglicherweise nicht erreichbar ist.
• Die Behandlung von Begleiterkrankungen umfasst:
  • Schmerzbehandlung mit einfachen Analgetika
  • Hochlegen der Beine zur Reduzierung von Ödemen
  • Verwendung eines regelmäßigen Emollientes plus eines niedrigpotenten topischen Kortikosteroids (nach Ausschluss einer Zellulitis) bei venösem Ekzem
• Ausschluss einer Kontaktdermatitis im Zusammenhang mit Verbänden, wenn sich der Hautausschlag beim Anlegen von Verbänden in irgendeinem Stadium der Behandlung verschlimmert
• ein infiziertes Geschwür täglich oder jeden zweiten Tag nachkontrollieren, bis die Infektion abgeklungen ist. Wöchentliche bis monatliche Kontrollen sind dann bei unkomplizierten venösen Ulzera angebracht, bis das Geschwür abgeheilt ist
• während der Nachsorge auf mögliche Komplikationen im Zusammenhang mit dem Geschwür und der Behandlung achten
• Bewertung der Auswirkungen der Symptome auf die Lebensqualität der Person und Suche nach Risikofaktoren und Begleiterkrankungen, die behandelt oder überwiesen werden müssen.

Referenz:

• 1. van Gent WB, Wilschut ED, Wittens C. Management der venösen Ulkuskrankheit. BMJ. 2010;341:c6045.
• 2. O'Meara S, Cullum N, Nelson EA, et al. Compression for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Nov 14.
• 3. Norman G, Westby MJ, Rithalia AD, et al. Dressings and topical agents for treating venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jun 15;6(6)
• 4. O'Meara S, Al-Kurdi D, Ologun Y, et al. Antibiotika und Antiseptika für venöse Beingeschwüre. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jan 10
• 5. Gethin G, Cowman S, Kolbach DN. Debridement bei Ulcus cruris venosum. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Sep 14
• 6. de Oliveira Carvalho PE, Magolbo NG, De Aquino RF, et al. Oral aspirin for treating venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Feb 18
• 7. Jones JE, Nelson EA, Al-Hity A. Skin grafting for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31
• 8. Canonico S, Campitiello F, Della Corte A, et al. The use of a dermal substitute and thin skin grafts in the cure of "complex" leg ulcers. Dermatol Surg. 2009 Feb.