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Das Hauptziel der Lupus-Behandlung besteht darin, akute, potenziell lebensbedrohliche Krankheitszustände zu bewältigen, das Risiko von Krankheitsschüben in Zeiten relativer Stabilität zu minimieren und die weniger lebensbedrohlichen, aber oft beeinträchtigenden Alltagssymptome zu kontrollieren (1).

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Die Wahl der Behandlung hängt weitgehend von der Schwere der Erkrankung und dem Ort der Organbeteiligung ab (2).

Die Behandlung sollte auf eine vollständige Remission abzielen (das Fehlen klinischer Aktivität ohne Einsatz von Kortikosteroiden), was jedoch selten erreicht wird (3)

• Die Behandlung von nicht organspezifischen Symptomen wie Müdigkeit und chronischen Schmerzen kann eine Herausforderung sein, da die Ursachen multifaktoriell sind und es keine spezifischen Therapien gibt.
  • eine gute Gesamtkontrolle des Lupus kann diese Symptome bis zu einem gewissen Grad verbessern
  • Bewegungsprogramme haben sich bei Müdigkeit als nützlich erwiesen, ohne einen Krankheitsschub auszulösen.
• Andere allgemeine Maßnahmen umfassen:
  • Eine leichte Erkrankung kann auf Ruhe und NSAIDs ansprechen (siehe Anmerkungen unten),
  • Änderung der Lebensweise, z. B. Vermeiden von direktem Sonnenlicht und körperlicher Schutz vor der Sonne (z. B. lange Ärmel, Hüte und Sonnenschutzkleidung), Vermeidung von Östrogenen, z. B. in der Antibabypille
  • Vitamin-D-Präparate verringern die Krankheitsaktivität, erhöhen den Serumspiegel und verbessern die Werte von Entzündungsmarkern, die Müdigkeit und die Endothelfunktion (4)
  • eine Ernährung, die reich an mehrfach ungesättigten Fettsäuren ist, sollte empfohlen werden (5)
  • topische Wirkstoffe, z. B. - einfache Maßnahmen wie die Verwendung von Sonnenschutzmitteln
  • Behandlung von Komorbiditäten, z. B. prompte oder prophylaktische Behandlung von Infektionen
• Behandlung von Patienten ohne größere Organbeteiligung
  • Leichte bis mittelschwere Erkrankungen werden behandelt durch
    • orale Kortikosteroide in niedriger bis mittlerer Dosierung
      • bei leichter Erkrankung sind niedrige Dosen (z. B. 5-10 mg täglich) oft ausreichend
      • bei mittelschwerer Erkrankung kann die Dosis auf 0,5 mg/kg erhöht werden
    • Antimalariatherapie
      • Hydroxychloroquin (HCQ) (bis zu 6,5 mg/kg täglich) - ist nützlich bei der Behandlung von Mukokutanerkrankungen, Serositis und Müdigkeit
  • Symptome, die durch die oben genannten Methoden nicht kontrolliert werden können, erfordern:
    • Steroide in höherer Dosierung
      • das therapeutische Ziel sollte darin bestehen, den Nutzen zu maximieren und gleichzeitig die steroidbedingten Nebenwirkungen zu minimieren
    • Steroid-schonende Mittel
      • Azathioprin (AZA) (1-3 mg/kg) - wird häufig verwendet,
      • Methotrexat - nützlich bei Patienten mit entzündlicher Arthritis
      • Sulfasalazin - wird in der Regel vermieden (aufgrund seiner Assoziation mit medikamentös induziertem Lupus)
• Behandlung von Lupus mit schwerer Organbeteiligung
  • Das Hauptziel bei dieser Gruppe ist die schnelle Unterdrückung der Entzündung, um irreversible Schäden zu verhindern.
  • Zu den verfügbaren therapeutischen Optionen gehören
    • hoch dosiertes intravenöses (IV) Methylprednisolon
    • Immunsuppressive Therapien - Cyclophosphamid (CYC), Mycophenolatmofetil (MMF)
    • biologische Therapien - Rituximab, Belimumab (6)
• Zu jeder Zeit ist eine sorgfältige Überwachung auf behandlungsbedingte Nebenwirkungen erforderlich. Assoziierte Gelenk- und Hauterkrankungen können die Gabe von Malariamitteln, z. B. Chloroquin-Derivaten, erforderlich machen. Bei Nierenversagen kann eine Dialyse durchgeführt werden. Antikoagulanzien werden eingesetzt, wenn das Lupus-Antikoagulans vorhanden ist
• Die Überwachung des Anti-dsDNA-Spiegels und die Behandlung mit Steroiden, sobald dieser Marker deutlich ansteigt, verhindert in den meisten Fällen einen Rückfall, ohne dass die kumulative Steroiddosis erhöht werden muss.

Anmerkungen:

• Neue Ansätze, die sowohl auf Immunzellen als auch auf für den SLE wichtige Zytokinwege abzielen, sind vielversprechende Behandlungsziele (7):
  • Die Depletion von B-Zellen durch eine Rituximab-Behandlung kann die klinischen Manifestationen des SLE verbessern, was darauf hindeutet, dass B-Zellen nicht nur für die Entstehung des SLE, sondern auch für die anhaltende Aktivität der etablierten Erkrankung entscheidend sind
  • Die Erfahrungen mit der Anti-TNF-Therapie mit Infliximab (und Etanercept) deuten darauf hin, dass trotz des vorübergehenden Auftretens von Autoantikörpern ein signifikanter Nutzen für die rasche Reduzierung der Entzündung und mögliche langfristige Auswirkungen auf die Proteinurie besteht.
  • Das NICE hat vorgeschlagen, dass Belimumab als Zusatztherapie bei aktivem Autoantikörper-positivem systemischem Lupus erythematodes bei Patienten mit hoher Krankheitsaktivität trotz Standardbehandlung empfohlen wird, und zwar nur, wenn:
    • eine hohe Krankheitsaktivität definiert ist als mindestens ein serologischer Biomarker (positive Anti-Doppelstrang-DNA oder niedrige Komplementkonzentration) und ein SELENA-SLEDAI-Score (Safety of Estrogen in Lupus National Assessment - Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) von größer als oder gleich 10
    • die Behandlung wird nur dann über 24 Wochen hinaus fortgesetzt, wenn sich der SELENA-SLEDAI-Wert um 4 Punkte oder mehr verbessert hat
  • so das Ergebnis einer systematischen Überprüfung (8):
    • Bei der von der FDA zugelassenen Dosis von 10 mg/kg war Belimumab auf der Grundlage von Daten mit mittlerer bis hoher Sicherheit wahrscheinlich mit einem klinisch bedeutsamen Wirksamkeitsvorteil im Vergleich zu Placebo bei Teilnehmern mit SLE nach 52 Wochen verbunden. Die Belege für Schäden sind nicht schlüssig und überwiegend von mittlerer bis geringer Sicherheit. Für die längerfristige Wirksamkeit von Belimumab werden weitere Daten benötigt.
      
• Verwendung von NSAIDs bei SLE (2):
  • Alle NSAIDs und selektiven COX-2-Hemmer können die Nierenfunktion beeinträchtigen, Flüssigkeitsretention fördern und Bluthochdruck verschlimmern
  • Neuere selektive COX-2-Hemmer wurden mit einem Übermaß an kardiovaskulären Ereignissen in Verbindung gebracht, was dazu führte, dass Rofecoxib vom Markt genommen und die Kennzeichnung und Anwendung von Celecoxib und Etoricoxib erheblich geändert wurde
  • die Verwendung von nicht-selektiven (ns) NSAIDs/selektiven COX-2-Hemmern sollte bei Patienten mit SLE sorgfältig abgewogen werden
    • die fortgesetzte Notwendigkeit einer NSAR/selektiven COX-2-Hemmer-Therapie bei einigen Patienten kann darauf hindeuten, dass eine weitere Anpassung der Therapie mit krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (DMARD) angezeigt ist, um die Entzündung besser zu kontrollieren
  • Die Dosis des NSAR/selektiven COX-2-Hemmers sollte überprüft werden, und die niedrigste wirksame Dosis sollte über einen möglichst kurzen Zeitraum angewendet werden.
  • Die Mehrzahl der Patienten, die Aspirin und ein NSAID einnehmen, benötigen auch eine Form des Gastroprotektors.
    
    
• Lupusnephritis
  • Mycophenolat oder niedrig dosiertes intravenöses Cyclophosphamid werden als anfängliche Induktionstherapie bei Lupusnephritis empfohlen, da sie das beste Verhältnis zwischen Wirksamkeit und Toxizität aufweisen. (9).

Referenzen:

1. van Vollenhoven R, Voskuyl A, Bertsias G, et al. A framework for remission in SLE: consensus findings from a large international task force on definitions of remission in SLE (DORIS). Ann Rheum Dis. 2017 Mar;76(3):554-61.
2. Gordon C, Amissah-Arthur MB, Gayed M, et al. The British Society for Rheumatology guideline for the management of systemic lupus erythematosus in adults. Rheumatology (Oxford). 2017 Oct 6.
3. Fanouriakis A, Kostopoulou M, Alunno A, et al. 2019 update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis. 2019 Jun;78(6):736-45.
4. Sousa JR, Cunha Rosa EP, Costa Nunes IF, et al. Effect of vitamin D supplementation on patients with systemic lupus erythematosus: a systematic review. Rev Bras Reumatol Engl Ed. Sep-Oct 2017;57(5):466-71.
5. Rodríguez Huerta MD, Trujillo-Martín MM, Rúa-Figueroa Í, et al. Healthy lifestyle habits for patients with systemic lupus erythematodes: a systemic review. Semin Arthritis Rheum. 2016 Feb;45(4):463-70.
6. NICE (Dezember 2021).Belimumab for treating active autoantibody-positive systemic lupus erythematosus
7. Iwata S, Saito K, Hirata S, et al. Wirksamkeit und Sicherheit des Anti-CD20-Antikörpers Rituximab bei Patienten mit refraktärem systemischem Lupus erythematodes. Lupus. 2018 Apr;27(5):802-11.
8. Singh JA et al. Belimumab for systemic lupus erythematosus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 2. Art. Nr.: CD010668.
   DOI: 10.1002/14651858.CD010668.pub2.
9. Tunnicliffe DJ, Palmer SC, Henderson L, et al. Immunsuppressive Behandlung für proliferative Lupusnephritis. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jun 29;(6):CD002922.