ADHS

Die Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) ist ein heterogenes Verhaltenssyndrom, das durch folgende Kernsymptome gekennzeichnet ist:

• Hyperaktivität
• Impulsivität
• Unaufmerksamkeit
  
  
• Diese Symptome treten zwar häufig gemeinsam auf, aber manche Menschen sind überwiegend hyperaktiv und impulsiv, während andere vor allem unaufmerksam sind.
  
  
• Derzeit sind zwei Hauptdiagnosekriterien in Gebrauch
  • die Internationale Klassifikation der Geistes- und Verhaltensstörungen, 10. überarbeitete Fassung (ICD-10) und das Diagnostische und Statistische Handbuch Psychischer Störungen, 5. überarbeitete Fassung (DSM-5)
    • Beide Systeme setzen voraus, dass die Symptome in verschiedenen Bereichen wie Schule/Arbeit, Privatleben und Freizeitaktivitäten auftreten
    • Die Symptome sollten bereits in jungen Jahren erkennbar sein, wenn auch erst im Nachhinein; bei ICD-10 bis zum Alter von 7 Jahren und bei DSM-5 bis zum Alter von 12 Jahren
    • ADHS kann bis ins Erwachsenenalter fortbestehen
  • Die Prävalenzraten für ICD-10 (zur Identifizierung einer hyperkinetischen Störung) liegen bei 1 bis 2 % im Kindesalter. Nach den früheren, weniger strengen DSM-IV-Kriterien lagen die Prävalenzraten im Kindesalter bei 3 bis 9 %, und nach den neuen DSM-5-Kriterien könnten sie noch steigen.
    
    
• Die Ursachen von ADHS sind noch nicht vollständig geklärt, aber eine Reihe von Risikofaktoren wird mit der Erkrankung in Verbindung gebracht.
  • genetische Faktoren können einen Einfluss haben, wobei Familienmitglieder häufig betroffen sind
  • die Diagnose von ADHS bei älteren Familienmitgliedern, wie z. B. den Eltern, kann bisher übersehen worden sein und sollte in Betracht gezogen werden
• sowohl das ICD-10 als auch das DSM-5 verlangen das Vorhandensein einer funktionellen Beeinträchtigung aufgrund von ADHS-Symptomen, wobei die Symptome die psychologische, soziale und/oder schulische/berufliche Funktion beeinträchtigen
  • Die Auswirkungen von ADHS können in ihrem Schweregrad sehr unterschiedlich sein, was sich am besten anhand des Ausmaßes der Beeinträchtigung, der Ausprägung sowie des familiären und sozialen Umfelds beurteilen lässt.
    • Bei manchen Menschen beschränken sich die Symptome auf bestimmte Situationen und verursachen nur minimale Beeinträchtigungen in einer begrenzten Anzahl von Bereichen (z. B. die Fähigkeit, Schularbeiten und Arbeitsaufgaben zu erledigen, allgemeine Gefahren zu vermeiden und positive zwischenmenschliche Beziehungen aufzubauen).
    • Bei anderen Menschen sind mehrere Symptombereiche (Hyperaktivität, Unaufmerksamkeit und Impulsivität) in mehreren Bereichen vorhanden, was zu erheblichen Beeinträchtigungen in mehreren Bereichen führt.
    • Symptome und Auswirkungen können sich auch im Laufe der Zeit verändern. Bei manchen Menschen können die Symptome und Beeinträchtigungen durch Veränderungen der Umgebung, wie z. B. einen veränderten Lehrplan oder die Wahl des Arbeitsplatzes, verringert werden.
• Die Symptome von ADHS können sich mit denen anderer verwandter Störungen überschneiden.
  • Zu den häufigen Begleiterkrankungen bei Kindern gehören Störungen der Stimmung, des Verhaltens, des Lernens, der motorischen Kontrolle, der Sprache und der Kommunikation sowie Angststörungen; bei Erwachsenen gehören dazu Persönlichkeitsstörungen, bipolare Störungen, Zwangsstörungen und Substanzmissbrauch

Die medikamentöse Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit ADHS sollte immer Teil eines umfassenden Behandlungsplans sein, der auch psychologische, verhaltenstherapeutische und pädagogische Beratung und Interventionen umfasst (1). Medikamente gegen ADHS sollten nur auf Anraten von Experten verschrieben werden:

• Wenn die Entscheidung getroffen wurde, Kinder oder Jugendliche mit ADHS medikamentös zu behandeln, sollten Angehörige der Gesundheitsberufe dies tun:
  • Methylphenidat (entweder kurz- oder langwirksam) sollte als erste pharmakologische Behandlung für Kinder ab 5 Jahren und Jugendliche mit ADHS angeboten werden.
    
    
  • eine Umstellung auf Lisdexamfetamin für Kinder ab 5 Jahren und Jugendliche in Erwägung zu ziehen, die eine sechswöchige Erprobung von Methylphenidat in einer angemessenen Dosis durchlaufen haben und bei denen sich kein ausreichender Nutzen in Form einer Verringerung der ADHS-Symptome und der damit verbundenen Beeinträchtigungen ergeben hat
    
    
  • Dexamfetamin sollte für Kinder ab 5 Jahren und Jugendliche in Betracht gezogen werden, deren ADHS-Symptome auf Lisdexamfetamin ansprechen, die aber das längere Wirkungsprofil nicht vertragen
    
    
  • Atomoxetin oder Guanfacin sollte Kindern ab 5 Jahren und jungen Menschen angeboten werden, wenn:
    • sie Methylphenidat oder Lisdexamfetamin nicht vertragen oder
    • ihre Symptome auf getrennte 6-wöchige Versuche mit Lisdexamfetamin und Methylphenidat nicht angesprochen haben, nachdem alternative Präparate und eine angemessene Dosis in Betracht gezogen wurden.

Die medikamentöse Behandlung von Erwachsenen mit ADHS sollte immer Teil eines umfassenden Behandlungsprogramms sein, das auf psychologische, verhaltensbezogene und schulische oder berufliche Bedürfnisse eingeht

• Nach der Entscheidung, eine medikamentöse Behandlung bei Erwachsenen mit ADHS zu beginnen, sind Lisdexamfetamin oder Methylphenidat Optionen der ersten Wahl für eine pharmakologische Behandlung
  • verbessern die Konzentration durch Modulation von Dopamin und Noradrenalin (2)
• Zweitlinientherapien: Nicht-Stimulanzien, einschließlich Atomoxetin, die besonders für Patienten geeignet sind, die Stimulanzien nicht vertragen oder bei denen Stimulanzien unwirksam sind (2)

Problembehandlung bei Patienten, denen ADHS-Medikamente verschrieben wurden

• Patienten, denen ADHS-Medikamente verschrieben werden, können sich mit verschiedenen Symptomen in der Allgemeinpraxis vorstellen, unabhängig davon, ob es formale Behandlungswege gibt (2)
  • die Symptome können in direktem Zusammenhang mit der Medikation stehen, müssen es aber nicht
  • Überlegungen zu bestimmten Medikamenten umfassen:
    • Methylphenidat
      • Häufige Nebenwirkungen sind: verminderter Appetit, Schlaflosigkeit, Kopfschmerzen, erhöhte Herzfrequenz
      • Praktische Ratschläge - Präparate können entweder mit sofortiger Freisetzung (2-3 Dosen pro Tag) oder mit modifizierter Freisetzung (einmal täglich am Morgen) eingenommen werden; regelmäßige Bewertung der Konzentration, der Stimmung und der kardiovaskulären Gesundheit
    • lisdexamfetamin
      • Häufige Nebenwirkungen sind - verminderter Appetit, Mundtrockenheit, Schlaflosigkeit, Gewichtsverlust
      • Praktische Hinweise - die Präparate können mit sofortiger Wirkstofffreisetzung (2-4 Dosen täglich im Abstand von 4-6 Stunden) oder mit modifizierter Wirkstofffreisetzung (einmal täglich am Morgen) verabreicht werden
        • bei modifizierter Freisetzung - Bewertung der Auswirkungen auf die Produktivität, die emotionale Regulierung und die kardiovaskuläre Gesundheit
        • bei sofortiger Freisetzung - Überwachung des Energieniveaus, der Stimmungsstabilität und der Herzfrequenz
    • Atomoxetin
      • Häufige Nebenwirkungen: Müdigkeit, trockener Mund, Übelkeit, Stimmungsschwankungen
      • Praktische Ratschläge - ein- oder zweimal täglich einnehmen; auf Veränderungen der emotionalen Kontrolle, der Konzentration und der Lebergesundheit achten

Ärzte der Primärversorgung sollten in den folgenden Situationen eine Überweisung an die Sekundärversorgung oder die behandelnde Klinik in Erwägung ziehen (2):

• erheblicher Gewichtsverlust - unerklärliche Gewichtsabnahme von mehr als 5 % des Körpergewichts;
• neue kardiale Symptome - wenn die kardialen Symptome nach Absetzen des Medikaments verschwinden, wird eine Überweisung an eine weiterführende Klinik empfohlen, um alternative Behandlungsmöglichkeiten zu prüfen;
• schwere psychiatrische Symptome - einschließlich Selbstmordgedanken oder Angstzuständen, die in der Primärversorgung nicht behandelt werden können;
• Schwierigkeiten bei der Kontrolle der Symptome - trotz optimaler Dosierung bleibt die Symptomkontrolle unzureichend;
• Unbeherrschbare Nebenwirkungen - anhaltende Probleme, die in der Primärversorgung nicht gelöst werden können; und
• Bedenken hinsichtlich der Medikation - jeder Verdacht auf Missbrauch oder Abzweigung

Eine systematische Überprüfung (3) ergab:

• Hinweise mit sehr geringer Sicherheit darauf, dass Methylphenidat mit verlängerter Wirkstofffreisetzung im Vergleich zu Placebo die ADHS-Symptome verbesserte (geringe bis mäßige Auswirkungen), gemessen anhand von Bewertungsskalen, die von Teilnehmern, Prüfern und Gleichgesinnten wie Familienmitgliedern angegeben wurden
  • Methylphenidat hatte keine Auswirkungen auf die Zahl der Fehltage bei der Arbeit oder auf schwerwiegende unerwünschte Ereignisse, die Auswirkungen auf die Lebensqualität waren gering, und es erhöhte das Risiko für mehrere
    unerwünschten Wirkungen

Anmerkungen:

• Methylphenidat-Präparate haben eine unterschiedliche Wirkdauer - sie lassen sich in drei Gruppen einteilen:
  • sofortige Freisetzung - mit einer Dauer von etwa 4 Stunden
  • verlängerte Freisetzung - ca. 8 Stunden
  • verlängerte" Freisetzung - mit einer Dauer von ca. 12 Stunden

• verwirrenderweise wird die Abkürzung "XL" für Formulierungen von Methylphenidat mit verlängerter und erweiterter Freisetzung verwendet (4)
  • die Patienten können mit einem der Präparate mit verlängerter oder sofortiger Wirkstofffreisetzung beginnen
  • Patienten, die mit Präparaten mit sofortiger Wirkstofffreisetzung stabilisiert sind, können gegebenenfalls auf gleichwertige Dosen von Präparaten mit verlängerter Wirkstofffreisetzung umgestellt werden
• Methylphenidat mit sofortiger Wirkstofffreisetzung wird schnell resorbiert und zeigt klinische Wirkungen weniger als 30 Minuten nach der Einnahme
• Nahrung verringert die Bioverfügbarkeit von Methylphenidat nicht, aber eine fettreiche Mahlzeit kann die Absorption verzögern

• Lisdexamfetamin (4)
  • ist ein Prodrug
  • entfaltet seine Wirkung erst, nachdem es (in den Erythrozyten) in Dexamfetamin und Lysin hydrolysiert wurde - dieser Mechanismus verlängert die Wirkdauer auf etwa 12 Stunden oder mehr, was eine einmal tägliche Einnahme erleichtert
  • Im Vergleich zu Dexamfetamin ist die Wahrscheinlichkeit eines Missbrauchs geringer
    
    
• Kombination von Stimulanzien und Nicht-Stimulanzien bei ADHS
  • Die Kombination von Stimulanzien mit Nicht-Stimulanzien wird nicht allgemein empfohlen (4)
    • es gibt nur begrenzte Belege dafür, dass Methylphenidat bei Patienten, die nur teilweise auf Atomoxetin ansprechen, zusätzlich eingesetzt werden sollte
    • In einer kanadischen Health Technology Review, die sich weitgehend auf eine australische Leitlinie stützt, wird vorgeschlagen, "... wenn Stimulanzien nicht vertragen werden oder unwirksam sind, sollten Nicht-Stimulanzien wie Atomoxetin oder Guanfacin als Zweitlinienbehandlung angeboten werden. Eine Kombination von Stimulanzien und Nicht-Stimulanzien kann verschrieben werden, um den Nutzen der Behandlung zu erhöhen. Andere Medikamente wie Bupropion, Clonidin, Modafinil, Reboxetin und Venlafaxin könnten als Drittlinienbehandlung angeboten werden...

Referenz:

• (1) NICE (März 2018).Attention defificit hyperactivity disorder: diagnosis and management
• (2) Noden S et al. A guide for primary care clinicians managing ADHD medication side effects. BJGP 2025; 75 (755): 285-286.
• (3) Boesen K et al. Extended-release methylphenidate for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022, Ausgabe 2. Art. Nr.: CD012857. DOI: 10.1002/14651858.CD012857
• (4) Leaver L. Medizinische Behandlung von ADHS bei Erwachsenen: Teil 2 Drug and Therapeutics Bulletin 2025;63:85-93.