Abbruch und/oder Wechsel der antidepressiven Behandlung

Absetzen der antidepressiven Behandlung

• Der Zeitpunkt für das Absetzen der antidepressiven Behandlung wird unter dem nachstehenden Menüpunkt (Dauer der antidepressiven Behandlung) erörtert.
• Die Patienten sollten darauf hingewiesen werden, die Behandlung nicht plötzlich abzubrechen oder die Dosis auszulassen - die Patienten sollten auch vor möglichen Symptomen gewarnt werden, die beim Absetzen der Behandlung auftreten können
• Das Bulletin für Arzneimittel und Therapeutika (1) rät:
  • nach einer "Standard"-Behandlung von 6-8 Monaten wird empfohlen, die Behandlung über einen Zeitraum von 6-8 Wochen auslaufen zu lassen
  • wenn der Patient eine Erhaltungstherapie erhalten hat, wird ein noch langsameres Absetzen der Behandlung empfohlen, z. B. um 1/4 der Behandlungsdosis alle 4-6 Wochen
  • wenn eine Behandlung weniger als 8 Wochen gedauert hat, gilt ein Absetzen über 1-2 Wochen als sicher
• Dies steht im Gegensatz zu den Maudsley-Verschreibungsrichtlinien (2), in denen empfohlen wird, Antidepressiva langsam abzusetzen, vorzugsweise über einen Zeitraum von vier Wochen, z. B. in Wochenschritten,

• Treten Entzugssymptome auf, sollte das Tempo des Medikamentenentzugs verlangsamt werden oder (wenn das Medikament abgesetzt wurde) dem Patienten versichert werden, dass die Symptome selten länger als 1-2 Wochen anhalten (2).
• NICE empfiehlt außerdem einen Zeitraum von vier Wochen für den Abbruch der Behandlung mit Antidepressiva (4):
  • Absetzen oder Reduzieren von Antidepressiva
    • Weisen Sie die Betroffenen darauf hin, dass beim Absetzen des Medikaments, beim Auslassen von Dosen oder gelegentlich bei einer Dosisreduzierung Absetzsymptome auftreten können. Erklären Sie, dass diese Symptome in der Regel leicht sind und sich im Laufe von etwa 1 Woche von selbst zurückbilden, aber schwerwiegend sein können, insbesondere wenn das Medikament abrupt abgesetzt wird
    • Normalerweise wird die Dosis über 4 Wochen schrittweise reduziert (bei Fluoxetin ist dies nicht erforderlich). Bei Arzneimitteln mit kürzerer Halbwertszeit (z. B. Paroxetin und Venlafaxin) ist die Dosis über längere Zeiträume zu verringern.
    • Raten Sie der Person, ihren Arzt aufzusuchen, wenn erhebliche Absetzsymptome auftreten. Wenn Symptome auftreten:
      • beobachten Sie sie und beruhigen Sie die Person, wenn die Symptome gering sind
      • Erwägen Sie die Wiedereinführung des ursprünglichen Antidepressivums in der Dosis, die wirksam war (oder eines anderen Antidepressivums mit längerer Halbwertszeit aus derselben Klasse), wenn die Symptome schwerwiegend sind, und reduzieren Sie die Dosis schrittweise unter Beobachtung der Symptome.
    • Ausführliche Hinweise finden Sie in der vollständigen Leitlinie (4)

Umstellung der antidepressiven Behandlung (2):

Umstellung auf Vortioxetin (3)

• Vortioxetin ist ein neues Antidepressivum, und es liegen nur begrenzte Erfahrungen bei der Umstellung vor. Daher ist besondere Vorsicht geboten, insbesondere bei der Umstellung auf oder von CYP2D6-Inhibitoren wie Fluoxetin und Paroxetin
• Bei der Umstellung auf ein anderes Antidepressivum sollten Dosen über 10 mg über einen Zeitraum von 7 Tagen auf 10 mg reduziert werden, bevor das neue Antidepressivum abgesetzt und begonnen wird.

Einnahme von Antidepressiva: Umstellung und Absetzen

Die nachstehenden Tabellen wurden den Maudsley-Verschreibungsrichtlinien (2,3) entnommen. Es wird jedoch empfohlen, bei der Umstellung auf ein anderes Antidepressivum die örtlichen Verschreibungsrichtlinien und/oder den Rat eines psychiatrischen Facharztes einzuholen. Auch die spezifischen Zusammenfassungen der Produktmerkmale für jedes der beteiligten Antidepressiva sollten konsultiert werden. Es wurde festgestellt, dass es keine klaren Leitlinien für den Wechsel von Antidepressiva gibt, so dass Vorsicht geboten ist (2).

Tabelle zur Umstellung von entweder:

• Fluoxetin 20 mg pro Tag, oder
• einem trizyklischen Antidepressivum, oder
• Clomipramin, oder
• Venlfaxin

auf ein alternatives Antidepressivum

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Tabelle zur Umstellung von entweder:

• Citalopram, Escitalopram, Paroxetin oder Sertralin; ODER
• Fluvoxamin

auf ein alternatives Antidepressivum

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Tabelle zur Umstellung von entweder:

• Duloextin, ODER,
• Mirtazapin, ODER,
• Reboxetin, ODER,
• Agomelatne, ODER,
• Vortioxetin

Umstellung auf ein anderes Antidepressivum

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Die NICE-Leitlinien zum Wechsel von Antidepressiva sind weniger detailliert (4):

• nicht auf Dosulepin umstellen oder mit Dosulepin beginnen
  • weil die Beweise für seine Verträglichkeit im Vergleich zu anderen Antidepressiva durch das erhöhte kardiale Risiko und die Toxizität bei Überdosierung überwogen werden
• bei der Umstellung auf ein anderes Antidepressivum, die normalerweise innerhalb einer Woche erfolgen kann, wenn man von Arzneimitteln mit kurzer Halbwertszeit auf ein anderes umsteigt, das Potenzial für Wechselwirkungen bei der Wahl des neuen Arzneimittels sowie die Art und Dauer der Umstellung berücksichtigen. Bei der Umstellung ist besondere Vorsicht geboten:
  • von Fluoxetin auf andere Antidepressiva, da Fluoxetin eine lange Halbwertszeit hat (etwa 1 Woche)
  • von Fluoxetin oder Paroxetin auf ein TCA, da diese beiden Arzneimittel den Metabolismus von TCAs hemmen; eine niedrigere Anfangsdosis des TCAs wird erforderlich sein, insbesondere bei der Umstellung von Fluoxetin wegen seiner langen Halbwertszeit
  • auf ein neues serotonerges Antidepressivum oder einen MAOI, da die Gefahr eines Serotoninsyndroms besteht
  • von einem nicht reversiblen MAOI: eine 2-wöchige Auswaschphase ist erforderlich (während dieser Zeit sollten keine anderen Antidepressiva routinemäßig verschrieben werden).

Hinweise:

• keine gleichzeitige Verabreichung von Clomipramin und SSRIs oder Venlafaxin
  
  
• bei der Umstellung von einem SSRI auf einen anderen halten manche eine Dosisanpassung im Allgemeinen nicht für erforderlich (6,7)
  • Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) überschneiden sich in ihrem Wirkmechanismus, und der neue SSRI verhindert in der Regel Absetzsymptome, die beim Absetzen des ersten SSRI auftreten können. Die Substitution durch einen neuen SSRI in einer relativ gleichwertigen Dosis wie der frühere SSRI wird in der Regel gut vertragen, obwohl auch erwogen werden kann, den neuen SSRI mit einer niedrigeren Dosis zu beginnen, da Patienten gelegentlich auf bestimmte SSRI mit idiosynkratischen Nebenwirkungen reagieren (5)
  • Der neuseeländische Leitfaden (6) spricht sich dafür aus, dass beim Wechsel zwischen kurzwirksamen SSRI (Citalopram, Escitalopram, Paroxetin, Sertralin) kein Cross-Tapering erforderlich ist - bei einem Wechsel von Fluoxetin unterstützt er jedoch den Maudsley-Leitfaden und besagt
    • Fluoxetin absetzen, 4 - 7 Tage warten, SSRI in niedriger Dosis beginnen (niedrige Dosis= Citalopram 10mg/Tag; Escitalopram 5mg/Tag; Paroxetin 10mg/Tag; Sertralin 25mg/Tag)
  • die Wirkungen des ersten SSRI sind wahrscheinlich so ähnlich wie die des zweiten, dass der zweite SSRI die Absetzwirkung des ersten abschwächt (2). Der abrupte Wechsel zwischen SSRIs kann immer noch zu Absetzsymptomen führen, und es ist weiterhin Wachsamkeit geboten. In Fällen, in denen Absetzsymptome auftreten, wird eine kurze Phase der Dosisreduktion empfohlen, bevor ein anderer SSRI eingenommen wird.
    
    
• * Die Entzugserscheinungen können stärker ausgeprägt sein. Ein langsamer Entzug über 1-2 Monate kann erforderlich sein.

Referenz:

1. Drug and Therapeutics Bulletin (1999); 37 (7):49-52.
2. The Maudsley Prescribing Guidelines 2001; 6. Ausgabe, S. 64-65.
3. UKMi (NHS). Wie wechselt man zwischen trizyklischen, SSRI- und verwandten Antidepressiva? (November 2015)
4. NICE (April 2018). Depression .
5. MIMS - Switching and Withdrawing Antidepressants (Zugriff am 6.8.13).
6. UptoDate - Antidepressive Medikation bei Erwachsenen: Umstellung und Absetzen von Medikamenten (Zugriff am 6.8.13)
7. Verwendung der neuseeländischen Arzneimittelliste: Leitfaden für den Wechsel von Antidepressiva (Zugriff am 6.8.13)