Inhibidores selectivos de la COX-2

Se han desarrollado AINE con inhibición preferente de la ciclooxigenasa 2. Entre ellos se incluyen:

• celecoxib
• etoricoxib

El meloxicam y el etodolac inhiben la COX-2 hasta 50 veces más que la COX-1. Sin embargo, pueden seguir inhibiendo la COX-1 a dosis terapéuticas (1).

Consejos para los prescriptores ante la preocupación por la seguridad cardiovascular de los inhibidores de la COX-2 (2)

• Las pruebas sugieren que los inhibidores selectivos de la COX-2, como clase, pueden causar un mayor riesgo de acontecimientos trombóticos (por ejemplo, IM e ictus) en comparación con el placebo y algunos AINE, y el riesgo puede aumentar con la dosis y la duración de la exposición. No es posible cuantificar el riesgo con precisión, pero se considera improbable que supere un acontecimiento trombótico grave adicional por cada 100 pacientes-año, por encima de la tasa para la ausencia de tratamiento. El consejo de la Agencia Reguladora de Medicamentos y Salud (MRHA) es el siguiente (2):
  • los pacientes con cardiopatía isquémica establecida o enfermedad cerebrovascular deben ser cambiados a un tratamiento alternativo. Además, la contraindicación existente para la insuficiencia cardíaca grave se amplía ahora para incluir la insuficiencia cardíaca moderada (clase II-IV de la NHYA).
  • en todos los pacientes debe tenerse en cuenta el equilibrio entre el riesgo gastrointestinal y el cardiovascular antes de prescribir un inhibidor de la COX-2, en particular en aquellos con factores de riesgo de cardiopatía (como hipertensión, hiperlipidemia, diabetes y tabaquismo, así como en pacientes con enfermedad arterial periférica) y en los que toman dosis bajas de aspirina, para los que no se ha demostrado claramente el beneficio gastrointestinal.
  • Debe utilizarse la dosis eficaz más baja de inhibidor de la COX-2 durante el periodo más breve necesario. Se recomienda una reevaluación periódica, especialmente en el caso de los pacientes con osteoartritis que tal vez sólo requieran un tratamiento intermitente.
  • debe considerarse el uso de agentes gastroprotectores en los pacientes que cambien a AINE no selectivos, por ejemplo omperazol 20 mg
  • la agencia europea del medicamento ha concluido su acción sobre los inhibidores de la COX-II (3) y ha reforzado las siguientes contraindicaciones y precauciones para los inhibidores de la COX-2:
    • Los inhibidores de la COX-II no deben utilizarse en pacientes con cardiopatía isquémica establecida y/o enfermedad cerebrovascular, ni tampoco en pacientes con enfermedad arterial periférica.
    • debe tenerse precaución al prescribir inhibidores de la COX-II a pacientes con factores de riesgo de cardiopatía, como hipertensión, hiperlipidemia, diabetes y tabaquismo.
    • dada la asociación entre el riesgo cardiovascular y la exposición a los inhibidores de la COX-II, se aconseja a los médicos que utilicen la dosis eficaz más baja durante la menor duración posible del tratamiento.
    • con todos los inhibidores de la COX-II pueden producirse reacciones de hipersensibilidad y reacciones cutáneas raras, pero graves y a veces mortales. En la mayoría de los casos, éstas se producen durante el primer mes de uso, y se advierte a los prescriptores de que los pacientes con antecedentes de alergias a medicamentos pueden correr un mayor riesgo.
    • el Comité concluyó que "cuando se prescriben de acuerdo con estas contraindicaciones y precauciones adicionales, el balance de beneficios y riesgos sigue siendo positivo para estos inhibidores de la COX-II utilizados en sus poblaciones de pacientes diana"
  • en relación con el etoricoxib se ha emitido el siguiente dictamen (2)
    • el etoricoxib puede asociarse a efectos más frecuentes y graves sobre la PA que algunos otros inhibidores de la COX-2 y AINE, en particular a dosis elevadas.
    • el tratamiento con etoricoxib no debe iniciarse en pacientes cuya hipertensión no esté controlada.
    • se aconseja un control cuidadoso de la PA en los pacientes que toman etoricoxib.
  • el MRHA también ha emitido el siguiente recordatorio en relación con el parecoxib (2):
    • el parecoxib puede asociarse a tasas más elevadas de reacciones cutáneas graves (por ejemplo, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica) que otros inhibidores de la COX-2. El tratamiento debe interrumpirse ante los primeros signos de reacciones cutáneas graves. El tratamiento debe interrumpirse ante los primeros signos de erupción cutánea o reacción de hipersensibilidad.

Según una revisión (4):

• hay pocas situaciones, si es que hay alguna, en las que un inhibidor de la COX-2 esté inequívocamente indicado
• todos los AINE, incluidos los inhibidores de la COX-2, deben evitarse, siempre que sea posible, en pacientes con alto riesgo de complicaciones gastrointestinales
• existen riesgos potenciales al prescribir un inhibidor de la COX-2 a un paciente con riesgo cardiovascular, y no hay ventajas para los pacientes que toman dosis bajas de aspirina como profilaxis cardiovascular

Pfizer Ltd ha suspendido voluntariamente la comercialización y venta de valdecoxib (8 de abril de 2005).

Referencia

• (1) Warner TD et al (1999). Nonsteroid drug selectivities for cyclo-oxygenase-1 rather than cyclo-oxygenase-2 are associated with human gastrointestinal toxicity: a full in vitro analysis. Proc Natl Acad Sci USA, 96, 7563-8.
• (2) Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios (febrero de 2005). COX-2 inhibitors - guidance by both the Medicines and Health Regulatory Agency (MHRA) and the European Medicines Agency (EMA).
• (3) Agencia Europea de Medicamentos (EMA) (junio de 2005). Inhibidores de la COX-2.
• (4) Drug and Therapeutics Bulletin (2005); 43(1):1-5.