Tratamiento del niño con cetoacidosis diabética

La mayoría de las unidades pediátricas disponen de un protocolo para el tratamiento de los niños con cetoacidosis diabética. Un principio importante es el reconocimiento apropiado y la reanimación adecuada del niño antes de abordar el tratamiento sutil de la diabetes subyacente.

Evalúe y registre lo siguiente

• grado de deshidratación
  • leve, 3% - apenas detectable clínicamente
  • moderada, 5% - mucosas secas, turgencia cutánea reducida
  • grave, 8% - superior con ojos hundidos, escaso retorno capilar
  • shock - puede estar gravemente enfermo con mala perfusión, pulso filiforme y rápido (la reducción de la presión sanguínea no es probable y es un signo muy tardío)
  • Nota: la sobreestimación del grado de deshidratación es peligrosa, por lo que no se debe utilizar más de un 8% de deshidratación en los cálculos.
• nivel de consciencia
  • instaurar observaciones neurológicas cada hora, incluida la puntuación del coma de Glasgow, tanto si está somnoliento como si no en el momento del ingreso
  • si está en coma en el momento del ingreso o se produce un deterioro posterior
    • considerar el traslado a la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) / unidad de alta dependencia (UAD) si está disponible
    • considerar el inicio del tratamiento del edema cerebral (si el nivel de sospecha es alto, iniciar el tratamiento antes del traslado)
    • N.B. el coma está directamente relacionado con el grado de acidosis, pero los signos de presión intracraneal elevada sugieren edema cerebral
• buscar indicios de
  • edema cerebral: cefalea, irritabilidad, pulso lento, aumento de la presión arterial, disminución del nivel de conciencia (el papiloedema es un signo tardío)
  • infección
  • íleo

Se debe pesar al niño (si no es posible debido a su estado clínico, utilizar el peso clínico más reciente como guía o un peso estimado a partir de las tablas centile). Si se utiliza la superficie corporal para calcular la fluidoterapia, medir la altura o la longitud para determinar la superficie.

Considerar UCIP o UHD en los siguientes casos

• acidosis grave pH<7,1 con hiperventilación marcada
• deshidratación grave con shock
• sensorio deprimido con riesgo de aspiración por vómitos
• muy jóvenes (menores de 2 años)
• la dotación de personal en las salas es insuficiente para permitir una monitorización adecuada

Las siguientes observaciones deben llevarse a cabo y documentarse durante todo el periodo de tratamiento:

• balance estricto de fluidos con entrada y salida de fluidos cada hora (si es necesario, sondar a los niños pequeños/enfermos)
• Mediciones de glucosa en sangre capilar cada hora (pueden ser inexactas en caso de deshidratación/acidosis grave, pero son útiles para documentar las tendencias. No hay que fiarse de los cambios repentinos, sino comprobarlos con una medición de glucosa venosa en el laboratorio).
• niveles de cetonas en sangre capilar cada 1-2 horas, si no se dispone de análisis de orina para cetonas
• tensión arterial cada hora y observaciones básicas
• peso dos veces al día; puede ser útil para evaluar el equilibrio de líquidos
• observaciones neurológicas cada hora o más frecuentes al principio
• síntomas de cefalea o disminución del pulso, o cualquier cambio en el nivel de conciencia o en el comportamiento del niño
• cualquier cambio en el trazado del ECG, especialmente cambios en la onda T que sugieran hiper o hipopotasemia (1,2)

Referencia:

• (1) Sociedad Británica de Endocrinología Pediátrica y Diabetes (BSPED) 2013. Directrices para el manejo de la CAD en jóvenes menores de 18 años.
• (2) Wolfsdorf JI et al. Cetoacidosis diabética y estado hiperosmolar hiperglucémico. Pediatr Diabetes. 2014;15 Suppl 20:154-79.