Inhibidores selectivos de la COX-2

Se han desarrollado AINE con inhibición preferente de la ciclooxigenasa 2. Entre ellos se incluyen:

• celecoxib
• etoricoxib

El meloxicam y el etodolac inhiben la COX-2 hasta 50 veces más que la COX-1. Sin embargo, pueden seguir inhibiendo la COX-1 a dosis terapéuticas (1).

Recomendaciones para los médicos prescriptores a la luz de las preocupaciones sobre la seguridad cardiovascular de los inhibidores de la COX-2 (2)

• Las pruebas sugieren que los inhibidores selectivos de la COX-2, como clase, pueden aumentar el riesgo de eventos trombóticos (p. ej., infarto de miocardio y accidente cerebrovascular) en comparación con el placebo y algunos AINE, y que el riesgo puede aumentar con la dosis y la duración de la exposición. No es posible cuantificar el riesgo con precisión, pero se considera improbable que supere un episodio trombótico grave adicional por cada 100 años-paciente, por encima de la tasa observada en ausencia de tratamiento. El consejo de la Agencia Reguladora de Medicamentos y Salud (MRHA) es el siguiente (2):
  • los pacientes con cardiopatía isquémica o enfermedad cerebrovascular confirmadas deben cambiar a un tratamiento alternativo. Además, la contraindicación existente para la insuficiencia cardíaca grave se amplía ahora para incluir la insuficiencia cardíaca moderada (clase II-IV de la NHYA).
  • En todos los pacientes debe sopesarse el equilibrio entre el riesgo gastrointestinal y el cardiovascular antes de prescribir un inhibidor de la COX-2, especialmente en aquellos con factores de riesgo de cardiopatía (como hipertensión, hiperlipidemia, diabetes y tabaquismo, así como en pacientes con enfermedad arterial periférica) y en aquellos que toman aspirina en dosis bajas, en los que no se ha demostrado claramente el beneficio gastrointestinal.
  • Debe utilizarse la dosis eficaz más baja de inhibidor de la COX-2 durante el período más breve posible. Se recomienda una reevaluación periódica, especialmente en pacientes con osteoartritis que podrían necesitar únicamente un tratamiento intermitente.
  • Se debe considerar el uso de agentes gastroprotectores en los pacientes que cambien a AINE no selectivos, por ejemplo, omeprazol 20 mg
  • La Agencia Europea de Medicamentos ha concluido su evaluación sobre los inhibidores de la COX-II (3) y ha reforzado las siguientes contraindicaciones y precauciones para los inhibidores de la COX-2:
    • Los inhibidores de la COX-II no deben utilizarse en pacientes con cardiopatía isquémica y/o enfermedad cerebrovascular confirmadas, ni tampoco en pacientes con enfermedad arterial periférica.
    • Se debe actuar con precaución al prescribir inhibidores de la COX-II a pacientes con factores de riesgo de cardiopatía, como hipertensión, hiperlipidemia, diabetes y tabaquismo.
    • Dada la asociación entre el riesgo cardiovascular y la exposición a los inhibidores de la COX-II, se recomienda a los médicos que utilicen la dosis eficaz más baja durante el menor tiempo posible de tratamiento.
    • Con todos los inhibidores de la COX-II pueden producirse reacciones de hipersensibilidad y reacciones cutáneas poco frecuentes, pero graves y en ocasiones mortales. En la mayoría de los casos, estas se producen durante el primer mes de uso, y se advierte a los médicos prescriptores de que los pacientes con antecedentes de alergias a medicamentos pueden correr un mayor riesgo.
    • El Comité concluyó que «cuando se prescriben de acuerdo con estas contraindicaciones y precauciones adicionales, la relación beneficio-riesgo sigue siendo positiva para estos inhibidores de la COX-II utilizados en sus poblaciones de pacientes objetivo».
  • Se han emitido las siguientes recomendaciones con respecto al etoricoxib (2):
    • el etoricoxib puede estar asociado a efectos más frecuentes y graves sobre la presión arterial que otros inhibidores de la COX-2 y AINE, especialmente a dosis elevadas.
    • No debe iniciarse el tratamiento con etoricoxib en pacientes cuya hipertensión no esté controlada.
    • Se recomienda un control cuidadoso de la presión arterial en los pacientes que toman etoricoxib.

Referencia

1. Warner TD et al (1999). La selectividad de los fármacos no esteroideos por la ciclooxigenasa-1, en lugar de por la ciclooxigenasa-2, se asocia con toxicidad gastrointestinal en humanos: un análisis in vitro completo. Proc Natl Acad Sci USA, 96, 7563-8.
2. Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios (febrero de 2005). Inhibidores de la COX-2: directrices de la Agencia Reguladora de Medicamentos y Salud (MHRA) y de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA)
3. Agencia Europea de Medicamentos (EMA) (junio de 2005). Inhibidores de la COX-2.