Investigación de una posible angina de pecho

Investigación de una posible angina (1):

• si la probabilidad estimada de EAC es inferior al 10% (véanse las tablas siguientes), considerar en primer lugar causas de dolor torácico distintas de la angina causada por EAC
  
  
• considerar la investigación de otras causas de angina, como la miocardiopatía hipertrófica, en personas con dolor torácico típico similar a la angina y una baja probabilidad de EAC (estimada en menos del 10%)
  
  
• organizar análisis de sangre para identificar afecciones que exacerban la angina, como la anemia, para todas las personas a las que se investiga por angina estable
  
  
• considerar la radiografía de tórax sólo si se sospechan otros diagnósticos, como un tumor pulmonar
  
  
• si se ha excluido el diagnóstico de angina estable, pero las personas tienen factores de riesgo cardiovascular, hay que tratarlos, como la hipertensión o el aumento de los lípidos.
  
  
• para las personas en las que no se puede diagnosticar o excluir la angina estable basándose únicamente en la evaluación clínica, realizar un ECG de 12 derivaciones en reposo lo antes posible tras la presentación.
  
  
  • no descartar el diagnóstico de angina estable sobre la base de un ECG de 12 derivaciones en reposo normal
  • una serie de cambios en un ECG de 12 derivaciones en reposo son compatibles con EAC y pueden indicar isquemia o infarto previo. Entre ellos se incluyen
    • ondas Q patológicas, en particular
    • BRIHH
    • Anomalías del segmento ST y de la onda T (por ejemplo, aplanamiento o inversión). Tenga en cuenta que los resultados pueden no ser concluyentes. Considere cualquier cambio en el ECG de 12 derivaciones en reposo junto con la historia clínica de las personas y los factores de riesgo
      
      
• para las personas con EAC confirmada (por ejemplo, IM previo, revascularización, angiografía previa) en las que no se puede diagnosticar o excluir la angina estable basándose únicamente en la evaluación clínica, considerar las pruebas funcionales - puede utilizarse un ECG de ejercicio como alternativa a las pruebas funcionales (es decir, el ECG de ejercicio como herramienta diagnóstica sólo si la persona ya tiene un diagnóstico de EAC)
  
  
• en personas sin EAC confirmada, en las que la angina estable no puede diagnosticarse o excluirse basándose únicamente en la evaluación clínica, estimar la probabilidad de EAC (ver tablas). Tenga en cuenta la evaluación clínica y el ECG de 12 derivaciones en reposo al realizar la estimación. Organice más pruebas diagnósticas de la siguiente manera:
  • si la probabilidad estimada de EAC es del 61-90%, ofrecer una angiografía coronaria invasiva como prueba diagnóstica de primera línea, si procede
  • si la probabilidad estimada de EAC es del 30-60%, ofrecer la imagen funcional como investigación diagnóstica de primera línea
  • si la probabilidad estimada de EAC es del 10-29%, ofrecer el score de calcio por TC como investigación diagnóstica de primera línea
    
    
• considerar la aspirina sólo si el dolor torácico de la persona puede ser angina estable, hasta que se haga un diagnóstico. No ofrecer aspirina adicional si hay pruebas claras de que la persona ya toma aspirina con regularidad o es alérgica a ella.
• Seguir los protocolos locales para la angina estable mientras se esperan los resultados de las investigaciones si los síntomas son típicos de la angina estable.

Tabla 1: Dolor torácico no anginoso - % de probabilidad de EAC

La tabla 1 representa a personas con síntomas de dolor torácico no anginoso, que no serían investigadas por angina estable de forma rutinaria.

Tabla 2: Dolor anginoso atípico - % de probabilidad de EAC

Tabla 3: Angina típica - % de probabilidad de EAC

• para los hombres mayores de 70 años con síntomas atípicos o típicos, asuma una estimación > 90%.
• Para las mujeres mayores de 70 años, asumir una estimación de 61-90% EXCEPTO las mujeres de alto riesgo Y con síntomas típicos en las que se debe asumir un riesgo > 90%.
• Los valores son el porcentaje de personas en cada edad a mitad de la década con enfermedad arterial coronaria (EAC) significativa.
• Hi = Alto riesgo = diabetes, tabaquismo e hiperlipidemia (colesterol total > 6,47 mmol/litro)
• Lo = Riesgo bajo = ninguno de los tres
• Nota:
  • Es probable que estos resultados sobrestimen la EAC en poblaciones de atención primaria. Si hay cambios ST-T u ondas Q en el ECG de reposo, la probabilidad de EAC es mayor en cada celda de la tabla.

Guía NICE (1):

Pruebas diagnósticas para las personas en las que la angina estable no puede diagnosticarse o excluirse únicamente mediante la evaluación clínica

La mayoría de las personas diagnosticadas de dolor torácico no anginoso tras una evaluación clínica no necesitan más pruebas diagnósticas. Sin embargo, en un número muy reducido de personas persiste la preocupación de que el dolor pueda ser isquémico, en cuyo caso el riesgo de una angina no diagnosticada supera el riesgo de cualquier posible exposición a la radiación:

• incluir la tipicidad de las características del dolor anginoso y la estimación de la probabilidad de EAC en todas las solicitudes de investigaciones diagnósticas y en las notas de la persona
• utilizar el juicio clínico y tener en cuenta las preferencias y comorbilidades de las personas a la hora de considerar las pruebas diagnósticas
• tener en cuenta el riesgo de las personas a la exposición a la radiación al considerar qué prueba diagnóstica utilizar
  
  
• a las personas con dolor torácico en las que la angina estable no puede diagnosticarse o excluirse únicamente mediante la evaluación clínica y que tienen una probabilidad estimada de EAC del 61-90%, ofrecerles una angiografía coronaria invasiva tras la evaluación clínica y un ECG de 12 derivaciones en reposo si:
  • se está considerando la revascularización coronaria y
  • la angiografía coronaria invasiva es clínicamente apropiada y aceptable para la persona
    
    
• a las personas con dolor torácico en las que la angina estable no pueda diagnosticarse o excluirse únicamente mediante la evaluación clínica y que tengan una probabilidad estimada de EAC del 61-90%, ofrecerles una prueba de imagen funcional no invasiva tras la evaluación clínica y un ECG de 12 derivaciones en reposo si:
  • no se está considerando la revascularización coronaria o
  • la angiografía coronaria invasiva no es clínicamente apropiada o aceptable para la persona
    
    
• a las personas con dolor torácico en las que la angina estable no pueda diagnosticarse o excluirse únicamente mediante la evaluación clínica y que tengan una probabilidad estimada de EAC del 30-60% , ofrecerles una prueba de imagen funcional no invasiva para detectar isquemia miocárdica
  
  
• a las personas con dolor torácico en las que la angina estable no puede diagnosticarse o excluirse únicamente mediante la evaluación clínica y que tienen una probabilidad estimada de EAC del 10-29%, ofrecer una puntuación de calcio por TC. Si la puntuación de calcio es
  • cero, considerar otras causas de dolor torácico
  • 1-400, ofrecer angiografía coronaria por TC de 64 cortes (o superior)
  • superior a 400, ofrecer angiografía coronaria invasiva. Si esto no es clínicamente apropiado o aceptable para la persona y no se está considerando la revascularización, ofrecer imágenes funcionales no invasivas
    
    
• a las personas con EAC confirmada (por ejemplo, IM previo, revascularización, angiografía previa), ofrecer pruebas funcionales no invasivas cuando haya dudas sobre si el dolor torácico está causado por isquemia miocárdica. Puede utilizarse un ECG de ejercicio en lugar de pruebas de imagen funcionales.

Cuando Están indicadas investigaciones diagnósticas adicionales

• debe ofrecerse una prueba de imagen funcional no invasiva para la isquemia miocárdica si la angiografía coronaria invasiva o la angiografía coronaria por TC de 64 cortes (o superior) han mostrado una EAC de significado funcional incierto
• la angiografía coronaria invasiva debe ofrecerse como investigación de segunda línea cuando los resultados de la imagen funcional no invasiva no sean concluyentes

SIGN ha descrito las opciones de tratamiento en caso de sospecha de angina (1):

• la angiografía coronaria por tomografía computarizada debe considerarse para la investigación inicial de pacientes con dolor torácico en los que se sospecha el diagnóstico de angina estable pero no está claro sólo por la historia clínica
• en pacientes con sospecha de angina estable, la prueba de tolerancia al ejercicio no debe utilizarse de forma rutinaria como herramienta diagnóstica de primera línea
• la angiografía coronaria debe considerarse tras la realización de pruebas no invasivas cuando se identifique a pacientes de alto riesgo o cuando el diagnóstico siga sin estar claro

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si se está evaluando una angina estable conocida (2):

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Referencia:

1. NICE CKS, noviembre de 2020. Angina
2. SIGN (Abril 2018). Manejo de la angina estable.