Deben controlarse los factores de riesgo modificables del ictus.
- hipertensión
- Las directrices del Reino Unido recomiendan un control de la presión arterial inferior a 130/80 mm Hg después de la fase aguda
- Las guías de práctica de EE.UU. recomiendan que la presión arterial se mantenga por debajo de 140/90 mm Hg en pacientes con estenosis carotídea asintomática y pacientes sintomáticos fuera del periodo hiperagudo
- hiperlipidemia
- estatinas para reducir las lipoproteínas de baja densidad a menos de 2,0 mmol/L
- las estatinas pueden estabilizar e incluso reducir el grosor íntima-media de la pared de la arteria carótida
- dejar de fumar
- intervenciones conductuales
- tratamiento sustitutivo con nicotina
- farmacoterapia (1,2)
Además, las directrices actuales recomiendan aspirina, clopidogrel o la combinación de aspirina y dipiridamol.
- en el Reino Unido, el Royal College of Physicians recomienda antiagregantes plaquetarios de por vida (clopidogrel 75 mg diarios)
- la Americal Heart Association (AHA) recomienda aspirina 75 mg a 325 mg diarios a todos los pacientes con estenosis carotídea para reducir el riesgo de IM
- aunque no se recomienda la combinación de aspirina y clopidogrel (debido al mayor riesgo de hemorragia), su uso a corto plazo (p. ej., de 1 a 3 meses) tras la colocación de un stent en la arteria carótida ha demostrado ser beneficioso (1,2)
Opciones quirúrgicas
- endarterectomía carotídea (ACE)
- los pacientes con una estenosis del 50-99% en la ecografía dúplex deben ser remitidos inmediatamente a un cirujano vascular para que considere la posibilidad de realizar un estudio de imagen confirmatorio y una endarterectomía (1)
- ha demostrado ser claramente beneficiosa en pacientes con estenosis carotídea sintomática >=70%.
- 2 ensayos aleatorizados han demostrado que los pacientes asintomáticos con estenosis del 60% - 99% presentaban una reducción del 50% en las tasas de ictus con la ACE en comparación con el tratamiento médico de esa época
- en la actualidad, la cirugía sólo se recomienda para estos pacientes en el marco de un ensayo en el Reino Unido
- endoprótesis carotídea (EAC)
- se considera una alternativa a la ACE en pacientes con alto riesgo de complicaciones por ACE
- La EAC no ha demostrado ser tan segura como la ACE en pacientes con estenosis sintomática de la arteria carótida en ECA (1,2,3).
Véanse más detalles en la sección sobre prevención del ictus tras un AIT en el enlace siguiente.
Notas:
- comparación de la endarterectomía carotídea frente a la colocación de stents:
- en 2012, una revisión analizó los resultados de pacientes sintomáticos y asintomáticos tratados con angioplastia carotídea y colocación de stent frente a endarterectomía. En 16 ensayos con 7 572 pacientes sintomáticos:
- los pacientes a los que se colocó un stent tuvieron un riesgo significativamente peor de ictus o muerte a los 30 días, especialmente en personas mayores de 70 años
- las tasas a largo plazo de ictus ipsilateral fueron similares en ambos procedimientos
- las tasas de infarto de miocardio y parálisis del nervio craneal fueron menores con la colocación de stents
- en los pacientes asintomáticos no hubo diferencias significativas en el riesgo de ictus y muerte a los 30 días entre los dos procedimientos
- por lo tanto, la endarterectomía sigue siendo el procedimiento de elección para la aterosclerosis carotídea sintomática hasta que las tasas de ictus o muerte perioperatorias mejoren con la implantación de stents (1)
Referencia: