Ictus y colesterol

• prevención primaria - reducción del riesgo de primer ictus con tratamiento hipolipemiante
  • un metaanálisis de ensayos con estatinas, incluido el Heart Protection Study (HPS), reveló que para una reducción media de aproximadamente 1,0 mmol/l en el colesterol LDL se producía una reducción del 21% en el riesgo de ictus (IC del 95%: 0,73 a 0,85) (1)
  • un metaanálisis más reciente mostró una reducción proporcional del 17% en la incidencia del primer ictus de cualquier tipo (cociente de tasas 0,83; IC del 95%: 0,78 a 0,88) por mmol/l menos de colesterol LDL
    • la reducción de la incidencia fue el resultado de una reducción del 19% en los accidentes cerebrovasculares isquémicos (0,81; IC del 95%: 0,74 a 0,89) y ninguna diferencia aparente en los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos
  • por lo tanto, existen pruebas procedentes de ensayos clínicos de tratamiento con estatinas para la prevención primaria del ictus mediante el tratamiento con estatinas. Esto se aplica a personas con ECV establecida, hipertensos, diabéticos y otras personas con un riesgo total elevado de desarrollar ECV (3).
    • el estudio TNT ha examinado el uso del tratamiento con estatinas en dosis altas frente a dosis bajas y el riesgo de ictus en pacientes con cardiopatía coronaria (4):
      • se llevó a cabo un análisis de criterios de valoración secundarios preespecificados en el que se compararon las dos dosis de atorvastatina y el riesgo de ictus:
        
        • el estudio concluyó que, entre los pacientes con enfermedad coronaria establecida, el tratamiento con 80 mg/día de atorvastatina hasta alcanzar un nivel de colesterol LDL sustancialmente inferior a 100 mg/dl reduce tanto el ictus como los acontecimientos cerebrovasculares en un 20-25% adicional en comparación con la dosis de 10 mg/día.
          • acontecimientos cerebrovasculares
            • 3,9% (atorvastatina 80 mg/día); 5% (atorvastatina 10 mg/día)
            • RRR 23% (IC 95%: 7 a 35); NNT 89 (57 a 593)
        • No se observó un aumento de los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos con niveles bajos de LDL-C. Sin embargo, hubo un aumento de 6 veces en las pruebas de función hepática anormales consecutivas (1,2% frente a 0,2%).
• prevención secundaria - uso de estatinas tras un ictus
  
  
  • El ensayo Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) demostró que, en pacientes con ictus o AIT recientes y sin cardiopatía coronaria conocida, 80 mg de atorvastatina al día reducían la incidencia global de ictus y de eventos cardiovasculares, a pesar de un pequeño aumento de la incidencia de ictus hemorrágico (5).

Notas:

• un metaanálisis en el que participaron 121.000 pacientes examinó el uso del tratamiento con estatinas en la prevención del ictus (6):
  • sólo un ensayo informó sobre el tratamiento con estatinas para la prevención secundaria (5) y se incluyó en el metanálisis
  • el RR agrupado del tratamiento con estatinas para la mortalidad por todas las causas (n=116.080) fue de 0,88 (IC 95%, 0,83-0,93). Cada unidad de aumento de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) supuso un aumento del RR de muerte del 0,3% (p = 0,02).
  • los autores concluyeron que el tratamiento con estatinas proporcionaba altos niveles de protección frente a la mortalidad por cualquier causa y los accidentes cerebrovasculares no hemorrágicos.
  • refuerza la necesidad de considerar el tratamiento prolongado con estatinas en pacientes con alto riesgo de eventos vasculares mayores, pero se mantiene la precaución en pacientes con riesgo de hemorragias - aunque en este meta-análisis los grupos no difirieron para los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos (once ensayos informaron de la incidencia de accidentes cerebrovasculares hemorrágicos (total n=54.334, RR 0,94, IC 95%, 0,68-1,30)

Referencia:

1. Amarenco P, Labreuche J, Lavallee P, et al. Statins in stroke prevention and carotid atherosclerosis. Systematic review and up-to-date, meta-analysis. Ictus 2004;35:2902-9.
2. Ensayistas del Tratamiento del Colesterol? Collaboration. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis for date from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet 2005;366:1267-78.
3. JBS2: Directrices de las Sociedades Británicas Conjuntas sobre prevención de enfermedades cardiovasculares en la práctica clínica. Heart 2005; 91 (Supp 5).
4. Waters DD et al. Effects of high-dose atorvastatin on cerebrovascular events in patients with stable coronary disease in the TNT (treating to new targets) study. J Am Coll Cardiol. 2006 Nov 7;48(9):1793-9.
5. N Engl J Med. 2006 Ago 10;355(6):549-59
6. O'Regan C et al. Statin therapy in stroke prevention: a meta-analysis involving 121,000 patients. Am J Med. 2008 Ene;121(1):24-3