El tema de los efectos secundarios del tratamiento con estatinas se hizo más prominente tras la retirada de la cerivastatina a raíz de los informes de muerte y rabdomiólisis con cerivastatina, sobre todo cuando se administraba en tratamiento combinado simultáneo con gemfibrozilo. Además, muchos pacientes se quejan de mialgias durante el tratamiento con estatinas, con una incidencia de este efecto secundario de hasta el 5%.
Miositis
- La miositis leve se asocia con dolor muscular y elevación de la CK. Algunos sugieren que la retirada del tratamiento con estatinas está indicada en pacientes cuya CK se multiplique por 10 hasta alcanzar niveles de unas 2.000 UI/L (1), mientras que otros sugieren que "los pacientes que experimenten dolor muscular, debilidad o calambres mientras deben medirse el nivel de CK. Si es significativamente elevado (>5 veces el límite superior de la normalidad) o si se sospecha una miopatía, debe interrumpirse el tratamiento (2)".
- La rabdomiólisis (caracterizada por una CK plasmática > 20.000 UI/L, mioglobinuria y dolor muscular extremo) se produce en aproximadamente 1 de cada 250.000 pacientes y es más frecuente en mujeres, ancianos, hipotiroidismo y con tratamiento concomitante con fármacos metabolizados por el citocromo P450 3A4, por ejemplo ciclosporina, eritromicina y fibratos (especialmente gemfibrozilo).
Mialgia
- mucho más frecuente que la miositis y no se acompaña de un aumento de los niveles de CK
- el mecanismo es incierto, pero se ha observado que al inhibir la hidroxi-metil-glutaril (HMG)-CoA reductasa, las estatinas también reducen los intermediarios isoprenoides de la síntesis del colesterol, incluidos los que se utilizan en la fabricación de ubiquinona, que es esencial para el transporte de electrones en las mitocondrias
El Comité de Seguridad de los Medicamentos recomienda diversas medidas para reducir el riesgo de miopatía con los inhibidores de la HMG CoA reductasa (1):
- Deben seguirse estrictamente las instrucciones de dosificación (véase la información sobre el producto). No debe superarse la dosis máxima recomendada y cualquier ajuste de la dosis debe realizarse a intervalos de 4 semanas o más.
- debe considerarse cuidadosamente el uso de estatinas en pacientes con mayor riesgo de desarrollar miopatía (véase más adelante):
- pacientes con trastornos musculares subyacentes, insuficiencia renal, hipotiroidismo o abuso de alcohol
- Uso concomitante de otros hipolipemiantes, como gemfibrozilo, otros fibratos o ácido nicotínico.
- Uso concomitante de inhibidores del citocromo P450 3A4, incluidos antibióticos macrólidos, ciclosporina, antifúngicos azólicos (por ejemplo, ketoconazol e itraconazol) e inhibidores de la proteasa.
- ser deportista profesional se asocia a un mayor riesgo de mialgia relacionada con las estatinas
- un estudio demostró que la gran mayoría de los atletas profesionales con HF grave no toleran ninguna de las estatinas disponibles (9)
- en estos pacientes debe considerarse la medición basal y el seguimiento de la CK. Si la CK es >5 veces el límite superior de la normalidad (LSN) al inicio del estudio, no debe iniciarse el tratamiento con estatinas.
- se informe a los pacientes del riesgo de miopatía, incluida la rabdomiólisis, y se les pida que informen rápidamente de cualquier dolor, debilidad o sensibilidad muscular, especialmente si van acompañados de fiebre, malestar general u orina oscura
- si un paciente experimenta dolor, debilidad o calambres musculares durante el tratamiento, esto es una incitación a la medición de la CK. Si la CK está significativamente elevada (>5x ULN) o si se sospecha una miopatía, debe interrumpirse el tratamiento, mientras se vigila al paciente para detectar síntomas musculares y riesgo cardiovascular.
- si los síntomas se resuelven y los niveles de CK vuelven a la normalidad, puede considerarse la reintroducción de la estatina o la introducción de una estatina alternativa. Inicialmente, debe administrarse la dosis más baja y con una estrecha vigilancia.
Hay que tener en cuenta que la miotoxicidad asociada a las estatinas depende de la dosis y no de la reducción del LDL-C (3,4).
- este efecto relacionado con la dosis se ha demostrado en todas las clases de estatinas (3,4)
- un tratamiento más agresivo con estatinas aumenta la incidencia de elevaciones de las transaminasas en los ensayos clínicos frente a un tratamiento de menor intensidad. Los aumentos de las transaminasas pueden ser más problemáticos cuando las estatinas hidrofílicas se utilizan de forma agresiva, mientras que las elevaciones de la CK son más problemáticas con un tratamiento de estatinas lipofílicas de mayor intensidad (5)
- un estudio sugiere que la mialgia es un efecto secundario más frecuente de las estatinas de alta intensidad que del tratamiento con estatinas de intensidad moderada (6)
- intensidad alta significa una reducción esperada del 50% o más en los niveles de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) al tomar esa estatina (es decir, 80 mg de atorvastatina) y moderada significa una reducción del 30%-50% en el LDL-C
- aproximadamente por cada 200 pacientes que toman estatinas de alta intensidad, un paciente adicional puede experimentar mialgia o interrumpir el tratamiento debido a problemas musculares en comparación con el tratamiento de intensidad moderada
Notas:
- Análisis de un estudio prospectivo de cohortes de Qresearch (7)
- este estudio de 6 años investigó el uso de estatinas y los eventos miopáticos moderados o graves
- los eventos miopáticos moderados o graves se definieron como un diagnóstico de miopatía o rabdomiólisis o una concentración elevada de creatina cinasa de cuatro o más veces el límite superior de la normalidad, ya que esto representa un evento en el que es probable que se interrumpa el tratamiento
- utilizando el umbral del 20% en mujeres, el número necesario a tratar (NNT) con cualquier estatina para prevenir un caso de enfermedad cardiovascular en cinco años fue de 37 (intervalo de confianza del 95%: 27 a 64)
- en mujeres, el número necesario a dañar (NND) para un caso adicional de miopatía moderada o grave fue de 259 (186 a 375)
- en los hombres, el NND fue de 91 (74 a 112). Esta cifra es inferior a la de las mujeres, debido principalmente a la mayor razón de riesgo en los hombres
- si la creatincinasa es >50×ULN y la función renal es normal, es conveniente remitir al paciente a una clínica metabólica/neurología para investigar una posible miopatía metabólica o genética, como los síndromes de distrofia muscular (8)
Referencia: