Tratamiento antihipertensivo de la hipertensión

Se han actualizado las orientaciones relativas al tratamiento combinado de la hipertensión sistémica (1):

Objetivos de PA en adultos:

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• en personas con ERC y diabetes, y también en personas con un ACR igual o superior a 70 mg/mmol, intentar mantener la presión arterial sistólica por debajo de 130 mmHg (intervalo objetivo 120-129 mmHg) y la presión arterial diastólica por debajo de 80 mmHg.

Iniciar el tratamiento farmacológico antihipertensivo

Ofrezca tratamiento farmacológico antihipertensivo además de consejos sobre el estilo de vida a los adultos de cualquier edad con hipertensión persistente en estadio 2. Utilice el juicio clínico para las personas de cualquier edad con fragilidad o multimorbilidad.

Discutir el inicio del tratamiento farmacológico antihipertensivo, además de los consejos sobre el estilo de vida, con los adultos menores de 80 años con hipertensión persistente en estadio 1 que presenten 1 o más de los siguientes síntomas:

• lesión de órgano diana
• enfermedad cardiovascular establecida
• enfermedad renal
• diabetes
• un riesgo estimado de enfermedad cardiovascular a 10 años igual o superior al 10%.
• utilizar el juicio clínico para las personas con fragilidad o multimorbilidad

Considerar el tratamiento farmacológico antihipertensivo además de los consejos sobre el estilo de vida para los adultos menores de 60 años con hipertensión en estadio 1 y un riesgo estimado a 10 años inferior al 10%.

• tener en cuenta que el riesgo cardiovascular a 10 años puede subestimar la probabilidad de desarrollar una enfermedad cardiovascular a lo largo de la vida

Considerar el tratamiento farmacológico antihipertensivo además del consejo sobre el estilo de vida para las personas mayores de 80 años con una presión arterial clínica superior a 150/90 mmHg.

• Utilizar el juicio clínico para las personas con fragilidad o multimorbilidad.

Medir la presión arterial tanto de pie como sentado en personas con hipertensión y

• con diabetes tipo 2 o
• con síntomas de hipotensión postural o
• mayores de 80 años.
• en personas con una caída postural significativa o síntomas de hipotensión postural, tratar hasta un objetivo de presión arterial basado en la presión arterial en bipedestación

Ofrecer a las personas con hipertensión sistólica aislada (presión arterial sistólica igual o superior a 160 mmHg) el mismo tratamiento que a las personas con presión arterial sistólica y diastólica elevadas.

En el caso de los adultos menores de 40 años con hipertensión, considere la posibilidad de solicitar una evaluación especializada de las causas secundarias de la hipertensión y una evaluación más detallada del equilibrio a largo plazo entre los beneficios y los riesgos del tratamiento.

Elección del tratamiento farmacológico antihipertensivo

• las recomendaciones de esta sección se aplican a personas con hipertensión con o sin diabetes tipo 2
• para obtener orientaciones sobre la elección del agente hipertensivo en personas con enfermedad renal crónica, consulte el artículo relacionado Enfermedad renal crónica e hipertensión
• a las personas con hipertensión sistólica aislada (presión arterial sistólica igual o superior a 160 mmHg) se les debe ofrecer el mismo tratamiento que a las personas con presión arterial sistólica y diastólica elevadas
• ofrecer tratamiento farmacológico antihipertensivo a las mujeres en edad fértil con hipertensión diagnosticada, de acuerdo con las orientaciones que figuran a continuación. Para las mujeres que estén pensando en quedarse embarazadas o que estén embarazadas o en periodo de lactancia, tratar la hipertensión de acuerdo con las recomendaciones sobre el tratamiento del embarazo.
• a la hora de elegir un tratamiento farmacológico antihipertensivo para adultos de origen familiar africano o afrocaribeño (y no diabéticos), considerar un bloqueante de los receptores de angiotensina II (BRA), con preferencia a un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA).

Paso 1 del tratamiento

Ofrezca un inhibidor de la ECA o un ARA a los adultos que inicien el tratamiento antihipertensivo del escalón 1 y que:

• tengan diabetes de tipo 2 y sean de cualquier edad u origen familiar o
• tengan menos de 55 años pero no sean de raza negra ni de origen familiar afrocaribeño.

Si no tolera un inhibidor de la ECA, por ejemplo debido a la tos, ofrézcale un ARA para tratar la hipertensión.

No combinar un inhibidor de la ECA con un ARA para tratar la hipertensión.

Ofrezca un antagonista del calcio (BCC) a los adultos que inicien el tratamiento antihipertensivo del escalón 1 y que:

• tengan 55 años o más y no padezcan diabetes de tipo 2 o
• sean de origen familiar africano negro o afrocaribeño y no tengan diabetes tipo 2 (de cualquier edad)

Si no se tolera un BCC, por ejemplo por edema, ofrecer un diurético tiazídico para tratar la hipertensión.

Si hay indicios de insuficiencia cardiaca, ofrecer un diurético tiazídico y seguir las directrices del NICE sobre el tratamiento de la insuficiencia cardiaca.

Si se inicia o cambia el tratamiento diurético para la hipertensión, ofrecer un diurético tiazídico, como la indapamida, en lugar de un diurético tiazídico convencional, como la bendroflumetiazida o la hidroclorotiazida.

Para los adultos con hipertensión que ya estén en tratamiento con bendroflumetiazida o hidroclorotiazida y que tengan la tensión arterial estable y bien controlada, continuar con su tratamiento actual.

Tratamiento de segundo escalón

Si la hipertensión no está controlada en adultos que toman tratamiento en el paso 1 con un inhibidor de la ECA o un ARA-II, ofrecer la opción de 1 de los siguientes fármacos además del tratamiento del paso 1

• un BCC o
• un diurético tiazídico

Si la hipertensión no está controlada en adultos que toman tratamiento en el escalón 1 de un BCC, ofrecer la elección de 1 de los siguientes fármacos además del tratamiento en el escalón 1

• un inhibidor de la ECA o
• un ARA-II
• o un diurético tiazídico

Si la hipertensión no está controlada en adultos de raza negra o de origen familiar afrocaribeño que no padecen diabetes de tipo 2 y siguen el tratamiento del escalón 1, considerar un ARA-II, preferiblemente a un IECA, además del tratamiento del escalón 1.

Tratamiento del escalón 3

Si la hipertensión no está controlada en adultos que toman el tratamiento del escalón 2, ofrecer una combinación de:

• un IECA o un ARA-II y
• un BCC y
• un diurético tiazídico

Tratamiento del paso 4

Si la hipertensión no se controla en adultos que toman las dosis óptimas toleradas de un IECA o un ARA-II más un BCC y un diurético tiazídico, considere que tienen hipertensión resistente.

Antes de considerar un tratamiento adicional para una persona con hipertensión resistente:

• confirmar las mediciones clínicas elevadas de la presión arterial mediante registros ambulatorios o domiciliarios de la presión arterial.
• Evaluar la hipotensión postural.
• Discutir la adherencia.

Para las personas con hipertensión resistente confirmada considerar la adición de un cuarto fármaco antihipertensivo como tratamiento del paso 4 o buscar consejo de un especialista

Considerar un tratamiento diurético adicional con dosis bajas de espironolactona para adultos con hipertensión resistente que inicien el tratamiento de escalón 4 y tengan un nivel de potasio en sangre de 4,5 mmol/l o inferior. Tener especial precaución en personas con una tasa de filtración glomerular estimada reducida, ya que tienen un mayor riesgo de hiperpotasemia.

Cuando se utilice una terapia diurética adicional para el tratamiento del escalón 4 de la hipertensión resistente, monitorizar el sodio y el potasio en sangre y la función renal en el plazo de 1 mes desde el inicio del tratamiento y repetir posteriormente según sea necesario.

Considerar un alfabloqueante o un betabloqueante para los adultos con hipertensión resistente que inicien el tratamiento del escalón 4 y tengan un nivel de potasio en sangre superior a 4,5 mmol/l.

Si la presión arterial sigue sin estar controlada en personas con hipertensión resistente que toman las dosis óptimas toleradas de 4 fármacos, consulte a un especialista.

Notas:

Hipertensión en estadio 1

• presión arterial clínica entre 140/90 mmHg y 159/99 mmHg y presión arterial media diurna posterior de MAPA o media de MAPAH entre 135/85 mmHg y 149/94 mmHg

Hipertensión en estadio 2

• tensión arterial clínica igual o superior a 160/100 mmHg pero inferior a 180/120 mmHg y tensión arterial media diurna posterior de 150/95 mmHg o superior según la MAPA o la MAPAH

Estadio 3 o hipertensión grave

• presión arterial sistólica clínica de 180 mmHg o superior o presión arterial diastólica clínica de 120 mmHg o superior.

Referencia:

1. NICE (agosto de 2019). Manejo clínico de la hipertensión primaria en adultos