Médico

Antihistamínicos:

• los antihistamínicos orales son fármacos eficaces de primera línea que alivian los síntomas oculares, la irritación nasal, la rinorrea y los estornudos, pero tienen un efecto limitado sobre la congestión nasal (1)
  • preferiblemente, agentes no sedantes (de segunda generación) como la loratadina y la cetirizina; la terfenadina y el astemizol se han asociado a arritmias cardiacas potencialmente mortales
  • hay pocas pruebas que confirmen si, en la práctica, los antihistamínicos de tercera generación (por ejemplo, desloratadina o levocetirizina) confieren algún beneficio sobre los antihistamínicos de segunda generación. Deben reservarse para los pacientes que no toleran o no han respondido a otros tratamientos.
• Los antihistamínicos nasales tienen un inicio de acción más rápido que los orales. Reducen los síntomas nasales (picor y estornudos) pero no la congestión nasal (por ejemplo, la azelastina).
• Cuando hay picor o irritación importante de los ojos, los colirios antihistamínicos de venta libre o con receta pueden ayudar a aliviar los síntomas. También existen colirios que utilizan otras clases farmacológicas, como los AINE y los estabilizadores de mastocitos. (2)

Corticosteroides:

• Esteroides sistémicos (orales o inyectados): se utilizan en pacientes con síntomas graves que no toleran o no obtienen ningún beneficio con otros medicamentos. Deben tomarse como dosis única por la mañana para evitar la supresión suprarrenal.
• los métodos de tratamiento incluyen:
  • corticosteroides intramusculares de depósito (equivalentes a 100 mg de prednisona)
  • corticosteroides orales (de corta duración)
  • en casos graves de fiebre del heno, pueden utilizarse esteroides sistémicos, en forma de un ciclo de dosis bajas de esteroides orales, por ejemplo, prednisolona hasta 20 mg diarios durante un máximo de 5 días. Hasta que no haya pruebas claras de sus ventajas sobre otros tratamientos de la rinitis alérgica, incluida la prednisolona oral, el uso de inyecciones de depósito de triamcinolona ya no es aceptable (3).
• Corticosteroides nasales: se utilizan como tratamiento de primera línea en la rinitis alérgica de moderada a grave. Más eficaces para aliviar los síntomas nasales (congestión y estornudos) que los antihistamínicos orales, por ejemplo, betametasona, fluticasona (4)

Corticosteroides inhalados y COVID-19:

• los corticosteroides intranasales pueden continuarse en la rinitis alérgica
• no se aconseja suspender los corticosteroides intranasales. No se ha demostrado la supresión del sistema inmunitario, y un mayor número de estornudos tras la interrupción significa una mayor propagación de las partículas virales del SARS-CoV-2 (5)

Combinación de antihistamínicos y corticosteroides:

• un estudio reciente determinó que una combinación de corticosteroides intranasales y antihistamínicos orales tiene mayor eficacia que los antihistamínicos orales solos (6)

Antagonistas de los receptores de leucotrienos:

• el montelukast es eficaz en el tratamiento de los síntomas generales de la rinitis alérgica
• el uso combinado de montelukast y un antihistamínico oral es superior a montelukast o a un antihistamínico oral solo
• se utiliza generalmente como complemento de los antihistamínicos, de un esteroide nasal o de ambos (7)

Estabilizadores de mastocitos:

• cromoglicato sódico intranasal: eficaz cuando se utiliza justo antes de la exposición a un alérgeno o se inicia 1-2 semanas antes de la estación del polen (8)
• cromoglicato sódico intraocular: se utiliza como medicamento profiláctico en situaciones en las que persisten los síntomas oculares

Agentes anticolinérgicos:

• ipratropio intranasal-utilizado en rinorrea acuosa (4). Los descongestionantes intranasales (a corto plazo) pueden utilizarse para "aliviar la congestión" y permitir la penetración de los corticosteroides intranasales

Inmunoterapia con alérgenos:

• se administran cantidades crecientes de alérgenos por vía subcutánea a una persona alérgica para minimizar la reacción alérgica tras la exposición a ese alérgeno concreto (9)
• se ha demostrado que la inmunoterapia con alérgenos modifica la causa subyacente de la enfermedad, con beneficios demostrados a largo plazo
• también puede administrarse por vía sublingual
• debe considerarse en pacientes
• con síntomas persistentes de moderados a graves a pesar del tratamiento
• que necesitan corticosteroides sistémicos
• que no puedan evitar el alérgeno
• con enfermedades coexistentes como sinusitis y asma
• respuesta inadecuada a los corticosteroides nasales
• precaución: pueden producirse reacciones sistémicas de moderadamente graves a mortales

Opciones de tratamiento para la rinitis alérgica
Síntomas leves intermitentes:

• antihistamínicos orales (uso intermitente o regular): se utilizan como tratamiento de primera línea
• antihistamínicos intranasales: inicio de acción rápido

Síntomas intermitentes de moderados a graves

• antihistamínicos orales o intranasales (uso intermitente o regular)
• corticosteroides intranasales: alivian la obstrucción nasal
• descongestionantes intranasales-utilizados durante un periodo corto

Síntomas persistentes de moderados a graves

• corticosteroides intranasales-fármaco de primera elección
• descongestionantes intranasales-utilizados a corto plazo
• si persisten los síntomas, aumente la dosis de corticosteroides o cambie a uno diferente
• antihistamínico-si hay picor y estornudos
• ipratropio intranasal: si el síntoma principal es la rinorrea acuosa
• tratamiento breve con corticoides orales si no se controlan los síntomas

Notas:

• La congestión nasal se alivia con antihistamínicos tópicos (por ejemplo, azelastina) o esteroides nasales tópicos (por ejemplo, beclometasona, budesonida o fluticasona). El propionato de fluticasona es tan eficaz como la beclometasona y sólo debe aplicarse una vez al día.
• en general, los síntomas oculares pueden controlarse con antihistamínicos orales. Sin embargo, el colirio de cromoglicato sódico puede ser un complemento útil para la conjuntivitis alérgica.
• otros fármacos que pueden ser útiles en ocasiones incluyen
  • antibióticos para la rinitis infecciosa
  • irrigación salina para la sequedad o la formación de costras, ya sea debido a la enfermedad o a su tratamiento

acupuntura:

• las complicaciones del uso prolongado de corticosteroides intranasales incluyen sequedad nasal y epistaxis. Por este motivo, algunos pacientes pueden optar por intervenciones no farmacológicas. Si se dispone de un acupuntor cualificado, es una opción a considerar para estos pacientes
• la acupuntura puede modular el sistema inmunitario y se ha propuesto como tratamiento útil para los pacientes con rinitis alérgica. Los resultados de los estudios clínicos indican que la acupuntura tiene efectos comparables al tratamiento médico en pacientes con rinitis alérgica de moderada a grave, y es segura sin efectos adversos graves (10)

Probióticos: un tratamiento prometedor para la rinitis alérgica:

• el uso de probióticos es un enfoque terapéutico novedoso que se está estudiando y aplicando a varias enfermedades inmunomediadas y alérgicas
• los probióticos pueden ayudar a mejorar los síntomas y la calidad de vida de los pacientes con rinitis alérgica. Numerosos estudios han demostrado una mejora clínica significativa con respecto al placebo. Aunque todavía se están evaluando las cepas y las dosis ideales, los probióticos resultan prometedores como nueva opción de tratamiento de la rinitis alérgica (11).

Referencias:

1. Kawauchi H, Yanai K, Wang D, et al. Antihistamínicos para el tratamiento de la rinitis alérgica desde el punto de vista de las propiedades no sedantes. Int J Mol Sci 2019;20(1):213.
2. Bielory L, Katelaris CH, Lightman S, et al. Tratamiento del componente ocular de la rinoconjuntivitis alérgica y trastornos oculares relacionados. MedGenMed 2007;9(3):35.
3. Hox V, Lourijsen E, Jordens A, et al. Benefits and harm of systemic steroids for short- and long-term use in rhinitis and rhinosinusitis: an EAACI position paper. Clin Transl Allergy 2020;3(10):1.
4. Resúmenes de conocimientos clínicos, respuestas clínicas prácticas seguras. Rinitis alérgica.
5. Bousquet J, Akdis CA, Jutel M, et al. Intranasal corticosteroids in allergic rhinitis in COVID-19 infected patients: Una declaración ARIA-EAACI. Allergy 2020;75(10):2440-2444.
6. Feng S, Fan Y, Liang Z, et al. Concomitant corticosteroid nasal spray plus antihistamine (oral or local spray) for the symptomatic management of allergic rhinitis. Eur Arch Otorhinolaryngol 2016;273(11):3477-3486.
7. Krishnamoorthy M, Noor NM, Lazim NM, et al. Eficacia de montelukast en el tratamiento de la rinitis alérgica: una revisión sistemática y metaanálisis. Drugs 2020;80(17):1831-1851.
8. https://www.medscape.com/answers/134825-5094/which-medications-in-the-drug-class-mast-cell-stabilizers-are-used-in-the-treatment-of-allergic-rhinitis (consultado el 05 de diciembre de 2021).
9. https://www.worldallergy.org/education-and-programs/education/allergic-disease-resource-center/professionals/allergen-immunotherapy-a-synopsis (consultado el 05 de diciembre de 2021).
10. Bao H, Si D, Gao L, et al. Acupuntura para el tratamiento de la rinitis alérgica: un protocolo de revisión sistemática. Medicine (Baltimore) 2018;97(51):e13772.
11. Zajac AE, Adams AS, Turner JH. Una revisión sistemática y metaanálisis de probióticos para el tratamiento de la rinitis alérgica. Int Forum Allergy Rhinol 2015;5(6):524-532.