Médico

Antihistamínicos:

• los antihistamínicos orales son fármacos de primera línea eficaces que alivian los síntomas oculares, la irritación nasal, la rinorrea y los estornudos, pero tienen un efecto limitado sobre la congestión nasal (1)
  • Preferiblemente, se deben utilizar agentes no sedantes (de segunda generación), como la loratadina y la cetirizina; la terfenadina y el astemizol se han asociado a arritmias cardíacas potencialmente mortales
  • Hay poca evidencia que confirme si, en la práctica, los antihistamínicos de tercera generación (p. ej., desloratadina o levocetirizina) aportan algún beneficio adicional respecto a los de segunda generación. Deben reservarse para pacientes que no toleran otras terapias o que no han respondido a ellas
• Los antihistamínicos nasales tienen un inicio de acción más rápido en comparación con los agentes orales. Reducen los síntomas nasales (picor y estornudos), pero no la congestión nasal (p. ej., azelastina).
• Cuando hay picor o irritación ocular intensa, los colirios antihistamínicos, tanto de venta libre como con receta, pueden ayudar a aliviar los síntomas. También hay disponibles colirios que utilizan otras clases farmacológicas, incluidos los AINE y los estabilizadores de mastocitos (2)

Corticosteroides:

• Esteroides sistémicos (orales o inyectables): se utilizan en pacientes con síntomas graves que no toleran otros medicamentos o que no obtienen ningún beneficio de ellos. Deben tomarse en una sola dosis por la mañana para evitar la supresión suprarrenal.
• Los métodos de tratamiento incluyen:
  • corticosteroides intramusculares de depósito (equivalentes a 100 mg de prednisona)
  • corticosteroides orales (tratamiento de corta duración)
  • en casos graves de rinitis alérgica, pueden utilizarse esteroides sistémicos en forma de un ciclo de esteroides orales a baja dosis, por ejemplo, prednisolona hasta 20 mg al día durante un máximo de 5 días. Hasta que no haya pruebas claras de sus ventajas frente a otros tratamientos para la rinitis alérgica, incluida la prednisolona oral, el uso de inyecciones de depósito de triamcinolona ya no es aceptable (3)
• Corticosteroides nasales: se utilizan como tratamiento de primera línea en la rinitis alérgica de moderada a grave. Son más eficaces para aliviar los síntomas nasales (congestión y estornudos) que los antihistamínicos orales; por ejemplo, betametasona y fluticasona (4)

Corticosteroides inhalados y COVID-19:

• se puede continuar con los corticosteroides intranasales en la rinitis alérgica
• no se recomienda suspender los corticosteroides intranasales. No se ha demostrado que provoquen supresión del sistema inmunitario, y un aumento de los estornudos tras la suspensión supone una mayor propagación de las partículas virales del SARS-CoV-2 (5)

Combinación de antihistamínicos y corticosteroides:

• un estudio reciente ha determinado que la combinación de corticosteroides intranasales y antihistamínicos orales tiene mayor eficacia que los antihistamínicos orales solos (6)

Antagonistas de los receptores de leucotrienos:

• el montelukast es eficaz para tratar los síntomas generales de la rinitis alérgica
• el uso combinado de montelukast y un antihistamínico oral es superior al de montelukast o al de un antihistamínico oral por separado
• se suelen utilizar como complemento de los antihistamínicos, de un esteroide nasal o de ambos (7)

Estabilizadores de mastocitos:

• cromoglicato sódico intranasal: eficaz cuando se utiliza justo antes de la exposición a un alérgeno o se inicia entre 1 y 2 semanas antes de la temporada de polen (8)
• cromoglicato sódico intraocular: se utiliza como medicación profiláctica en situaciones en las que persisten los síntomas oculares

Agentes anticolinérgicos:

• ipratropio intranasal: se utiliza en casos de rinorrea acuosa (4). Los descongestionantes intranasales (a corto plazo) pueden utilizarse para «aliviar la congestión» y facilitar la penetración de los corticosteroides intranasales

Inmunoterapia con alérgenos:

• se administran cantidades crecientes de alérgenos por vía subcutánea a una persona alérgica para minimizar la reacción alérgica tras la exposición a ese alérgeno concreto (9)
• se ha demostrado que la inmunoterapia con alérgenos modifica la causa subyacente de la enfermedad, con beneficios probados a largo plazo
• También puede administrarse por vía sublingual
• debe considerarse en pacientes:
• que presenten síntomas persistentes de moderados a graves a pesar del tratamiento
• que necesiten corticosteroides sistémicos
• que no puedan evitar el alérgeno
• que padezcan enfermedades coexistentes como sinusitis y asma
• que presenten una respuesta insuficiente a los corticosteroides nasales
• Precaución: pueden producirse reacciones sistémicas de gravedad moderada a mortal

Opciones de tratamiento para la rinitis alérgica
Síntomas leves e intermitentes:

• antihistamínicos orales (de uso intermitente o regular): se utilizan como tratamiento de primera línea
• antihistamínicos intranasales: acción de inicio rápido

Síntomas intermitentes de moderados a graves

• antihistamínicos orales o intranasales (uso intermitente o regular)
• corticosteroides intranasales: alivian la obstrucción nasal
• Descongestionantes intranasales: se utilizan durante un breve periodo de tiempo

Síntomas persistentes de moderados a graves

• corticosteroides intranasales: fármaco de primera elección
• Descongestionantes intranasales: se utilizan a corto plazo
• si los síntomas persisten, aumentar la dosis de corticosteroides o cambiar a otro medicamento
• antihistamínicos: si hay picor y estornudos
• ipratropio intranasal: si el síntoma principal es la rinorrea acuosa
• ciclo breve de esteroides orales si los síntomas no se controlan

Notas:

• la congestión nasal se alivia con antihistamínicos tópicos (p. ej., azelastina) o esteroides nasales tópicos (p. ej., beclometasona, budesonida o fluticasona). El propionato de fluticasona es tan eficaz como la beclometasona y solo es necesario aplicarlo una vez al día
• en general, los síntomas oculares pueden controlarse con antihistamínicos orales. Sin embargo, las gotas oftálmicas de cromoglicato sódico pueden ser un complemento útil para la conjuntivitis alérgica
• Otros fármacos que pueden resultar útiles en ocasiones incluyen:
  • antibióticos para la rinitis infecciosa
  • irrigación con solución salina para la sequedad o la formación de costras, ya sea debida a la enfermedad o a su tratamiento

Acupuntura:

• Entre las complicaciones del uso prolongado de corticosteroides intranasales se incluyen la sequedad nasal y la epistaxis. Por este motivo, es posible que algunos pacientes prefieran recurrir a intervenciones no farmacológicas. Si se dispone de un profesional cualificado en acupuntura, es una opción a tener en cuenta para estos pacientes
• la acupuntura puede modular el sistema inmunitario y se ha propuesto como un tratamiento útil para pacientes con rinitis alérgica. Los resultados de los estudios clínicos indican que la acupuntura tiene efectos comparables a los del tratamiento farmacológico en pacientes con rinitis alérgica de moderada a grave, y que es segura y no presenta efectos adversos graves (10)

Probióticos: un tratamiento prometedor para la rinitis alérgica:

• el uso de probióticos es un enfoque terapéutico novedoso que se está estudiando y aplicando a diversas enfermedades inmuno-mediadas y alérgicas
• los probióticos pueden ayudar a mejorar los síntomas y la calidad de vida de los pacientes con rinitis alérgica. Numerosos estudios han demostrado una mejora clínica significativa en comparación con el placebo. Aunque aún se están evaluando las cepas y dosis ideales, los probióticos se muestran prometedores como nueva opción terapéutica para la rinitis alérgica (11)

Referencias:

1. Kawauchi H, Yanai K, Wang D, et al. Antihistamínicos para el tratamiento de la rinitis alérgica desde el punto de vista de sus propiedades no sedantes. Int J Mol Sci 2019;20(1):213.
2. Bielory L, Katelaris CH, Lightman S, et al. Tratamiento del componente ocular de la rinoconjuntivitis alérgica y trastornos oculares relacionados. MedGenMed 2007;9(3):35.
3. Hox V, Lourijsen E, Jordens A, et al. Beneficios y riesgos de los esteroides sistémicos para el uso a corto y largo plazo en la rinitis y la rinosinusitis: un documento de posición de la EAACI. Clin Transl Allergy 2020;3(10):1.
4. Resúmenes de conocimientos clínicos, respuestas clínicas prácticas y seguras. Rinitis alérgica.
5. Bousquet J, Akdis CA, Jutel M, et al. Corticoesteroides intranasales en la rinitis alérgica de pacientes infectados por la COVID-19: una declaración de ARIA-EAACI. Allergy 2020;75(10):2440–2444.
6. Feng S, Fan Y, Liang Z, et al. Uso concomitante de un aerosol nasal con corticosteroides y un antihistamínico (oral o en aerosol local) para el tratamiento sintomático de la rinitis alérgica. Eur Arch Otorhinolaryngol 2016;273(11):3477–3486.
7. Krishnamoorthy M, Noor NM, Lazim NM, et al. Eficacia del montelukast en el tratamiento de la rinitis alérgica: una revisión sistemática y un metaanálisis. Drugs 2020;80(17):1831–1851.
8. https://www.medscape.com/answers/134825-5094/which-medications-in-the-drug-class-mast-cell-stabilizers-are-used-in-the-treatment-of-allergic-rhinitis (consultado el 5 de diciembre de 2021).
9. https://www.worldallergy.org/education-and-programs/education/allergic-disease-resource-center/professionals/allergen-immunotherapy-a-synopsis (consultado el 5 de diciembre de 2021).
10. Bao H, Si D, Gao L, et al. Acupuntura para el tratamiento de la rinitis alérgica: un protocolo de revisión sistemática. Medicine (Baltimore) 2018;97(51):e13772.
11. Zajac AE, Adams AS, Turner JH. Una revisión sistemática y un metaanálisis de los probióticos para el tratamiento de la rinitis alérgica. Int Forum Allergy Rhinol 2015;5(6):524–532.