Aumento de las sales biliares en el embarazo

La colestasis intrahepática del embarazo (CIP, también conocida como colestasis obstétrica) es una afección hepática específica del embarazo que suele aparecer en el tercer trimestre.

• es una afección relativamente benigna pero a menudo muy angustiosa para la mujer, pero puede afectar negativamente al resultado fetal, como lo demuestran las asociaciones con el parto prematuro, el sufrimiento fetal y el nacimiento de mortinatos, sobre todo en los casos graves (1)
  
  
• en Inglaterra, la colestasis obstétrica (también denominada colestasis intrahepática del embarazo) afecta al 0,7% de los embarazos en poblaciones multiétnicas y al 1,2-1,5% de las mujeres de origen indio-asiático o paquistaní-asiático
  
  
• el prurito clínico puede preceder a la aparición de anomalías bioquímicas
  • tras el parto, suele producirse un alivio espontáneo de los signos y síntomas en los primeros días, aunque en ocasiones la resolución puede tardar varias semanas
  • la persistencia de síntomas clínicos y valores bioquímicos hepáticos anormales durante más de seis semanas tras el parto puede no ser compatible con un diagnóstico primario de colestasis intrahepática del embarazo, y deben considerarse otras causas
    
    
• Se diagnostica cuando se produce prurito inexplicable durante el embarazo y se observan anomalías en las pruebas de la función hepática (PFH) y/o aumento de los ácidos biliares en la embarazada, y ambos síntomas desaparecen tras el parto. El prurito que afecta a las palmas de las manos y las plantas de los pies es especialmente sugestivo (2). Deben excluirse otras causas de prurito y de disfunción hepática.
  • el diagnóstico de la PIC se basa en la combinación de prurito (picor), que afecta clásicamente a las palmas de las manos y las plantas de los pies pero que puede generalizarse, pero sin erupción cutánea aparte de excoriaciones, junto con un aumento de las concentraciones de ácidos biliares en suero (valores que suelen ser de al menos 10 micromol/ L, o superiores al límite superior del intervalo normal para el laboratorio local
    laboratorio local)
    • a menudo se observa un aumento de las concentraciones de transaminasas séricas (por ejemplo, alanina aminotransferasa [ALT]) superior a 50 U/L
    • actualmente existe un consenso internacional según el cual el diagnóstico sólo debe realizarse si los ácidos biliares séricos están aumentados, independientemente de si las transaminasas séricas están aumentadas, solas o combinadas (1)
  • las mujeres con prurito persistente y bioquímica normal deben repetirse las pruebas de función hepática cada 1-2 semanas
  • deben utilizarse intervalos de referencia de las pruebas de función hepática específicos del embarazo
  • debe confirmarse la resolución postnatal del prurito y de las alteraciones de las pruebas de función hepática
  • una vez diagnosticada la colestasis obstétrica, es razonable medir semanalmente las pruebas de función hepática hasta el parto
  • después del parto, las pruebas de función hepática deben aplazarse al menos 10 días
    
    

Efectos fetales:

• la implicación del exceso de ácidos biliares circulantes en el suero materno para el feto no se conoce completamente
• se han relacionado con esta enfermedad mayores tasas de complicaciones fetales, mortalidad perinatal, mortinatalidad, bajo peso al nacer, parto prematuro y sufrimiento fetal durante el parto
• hay pruebas que sugieren una mayor incidencia de líquido amniótico teñido de meconio en mujeres con colestasis intrahepática del embarazo, y es más frecuente en aquellas con concentraciones séricas de ácidos biliares superiores a 40 micromol/L (1)

Manejo:

• consultar a un especialista
• los emolientes tópicos son seguros pero se desconoce su eficacia
• el ácido ursodesoxicólico (AUDC) mejora el prurito y la función hepática en mujeres con colestasis obstétrica; debe informarse a las mujeres de la falta de datos sólidos sobre la protección frente a la muerte fetal y la seguridad para el feto o el neonato.

Tras el embarazo (2):

• Como mínimo, los profesionales sanitarios deben asegurarse de que las pruebas de función hepática vuelven a la normalidad, el prurito desaparece, se han revisado todas las investigaciones realizadas durante el embarazo y la madre ha comprendido plenamente las implicaciones de la colestasis obstétrica.
  • esto último incluirá tranquilizar sobre la ausencia de secuelas a largo plazo para la madre y el bebé y hablar de la elevada tasa de recurrencia (45-90%), las opciones anticonceptivas (que suelen evitar los métodos con estrógenos) y la mayor incidencia de colestasis obstétrica en los miembros de la familia.
  • Se sugiere realizar pruebas de función hepática a las 6 semanas del parto y una cita a las 8 semanas.
  • el seguimiento adecuado debe ser organizado por un médico con las habilidades apropiadas

Notas (2):

• aunque se ha utilizado una amplia variedad de puntos de corte para definir las alteraciones de las pruebas de función hepática y de las sales biliares, deben aplicarse intervalos específicos para el embarazo
  • para las transaminasas, la gamma glutamil transferasa y la bilirrubina, el límite superior de la normalidad durante el embarazo es un 20% más bajo que el intervalo de la no embarazada; muchos laboratorios utilizarán intervalos específicos del embarazo para las sales biliares, pero esto no debe darse por supuesto
• un número considerable de mujeres presentarán prurito durante días o semanas antes de que aparezcan anomalías en la función hepática: si el prurito persiste, las pruebas de función hepática deberán medirse cada 1-2 semanas.

Referencia:

1. Walker KF et al. Intervenciones farmacológicas para el tratamiento de la colestasis intrahepática del embarazo (Revisión Cochrane traducida). Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas 2020, número 7. Art. No.: CD000493. DOI: 10.1002/14651858.CD000493.pub3.
2. Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos (abril de 2011). Guideline No. 43 - Obstetric cholestasis.