ADDH

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es un síndrome conductual heterogéneo caracterizado por los síntomas básicos de:

• hiperactividad
• impulsividad
• falta de atención
  
  
• aunque estos síntomas tienden a agruparse, algunas personas son predominantemente hiperactivas e impulsivas, mientras que otras son principalmente desatentas
  
  
• actualmente se utilizan dos criterios diagnósticos principales
  • la Clasificación Internacional de Trastornos Mentales y del Comportamiento 10ª revisión (CIE-10) y el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales 5ª edición (DSM-5)
    • ambos sistemas exigen que los síntomas estén presentes en varios contextos, como la escuela/trabajo, la vida doméstica y las actividades de ocio
    • los síntomas deben ser evidentes en los primeros años de vida, aunque sólo sea retrospectivamente; para la CIE-10, a los 7 años y para el DSM-5, a los 12 años
    • el TDAH puede persistir en la vida adulta
  • las tasas de prevalencia de la CIE-10 (que identifica el trastorno hipercinético) son del 1 al 2% en la infancia. Con los criterios anteriores, menos estrictos, del DSM-IV, las tasas de prevalencia en la infancia eran del 3 al 9%, y pueden aumentar con los nuevos criterios del DSM-5.
    
    
• las causas del TDAH no se conocen del todo, pero hay una serie de factores de riesgo asociados al trastorno
  • los factores genéticos pueden influir, y los miembros de la familia se ven afectados con frecuencia
  • el diagnóstico de TDAH en familiares mayores, como los padres, puede haber pasado desapercibido y debe tenerse en cuenta
• tanto la CIE-10 como el DSM-5 exigen la presencia de un deterioro funcional debido a los síntomas del TDAH, que afecte negativamente al funcionamiento psicológico, social y/o educativo/ocupacional
  • el impacto del TDAH puede variar considerablemente en cuanto a su gravedad, que se juzga mejor teniendo en cuenta el nivel de deterioro, la omnipresencia y el contexto familiar y social
    • en algunas personas, los síntomas pueden limitarse a determinados entornos y causar un deterioro mínimo en un número limitado de ámbitos (por ejemplo, la capacidad para completar las tareas escolares y laborales, evitar peligros comunes y establecer relaciones interpersonales positivas)
    • en otras personas, múltiples áreas sintomáticas (hiperactividad, falta de atención e impulsividad) están presentes en múltiples entornos, y esto causa un deterioro significativo en múltiples dominios
    • los síntomas y el impacto también pueden cambiar con el tiempo. Para algunas personas, los síntomas y el deterioro pueden reducirse mediante modificaciones del entorno, como un plan de estudios modificado o la elección de un empleo.
• los síntomas del TDAH pueden solaparse con los de otros trastornos relacionados
  • en los niños, los trastornos coexistentes más frecuentes son los del estado de ánimo, la conducta, el aprendizaje, el control motor, el lenguaje y la comunicación, y los trastornos de ansiedad; en los adultos, los trastornos de la personalidad, el trastorno bipolar, el trastorno obsesivo-compulsivo y el abuso de sustancias.

El tratamiento farmacológico de los niños y jóvenes con TDAH siempre debe formar parte de un plan de tratamiento integral que incluya asesoramiento e intervenciones psicológicas, conductuales y educativas (1). La medicación para el TDAH sólo debe prescribirse tras el asesoramiento de expertos:

• cuando se haya tomado la decisión de tratar con fármacos a niños o jóvenes con TDAH, los profesionales sanitarios:
  • el metilfenidato (de acción corta o prolongada) debe ofrecerse como tratamiento farmacológico de primera línea a los niños mayores de 5 años y a los jóvenes con TDAH
    
    
  • considerar el cambio a lisdexanfetamina en niños mayores de 5 años y jóvenes que hayan probado metilfenidato durante 6 semanas a una dosis adecuada y no hayan obtenido suficientes beneficios en términos de reducción de los síntomas del TDAH y del deterioro asociado
    
    
  • la dexanfetamina debe considerarse para niños mayores de 5 años y jóvenes cuyos síntomas de TDAH responden a la lisdexanfetamina, pero que no pueden tolerar el perfil de efectos más prolongado
    
    
  • debe ofrecerse atomoxetina o guanfacina a los niños mayores de 5 años y a los jóvenes si:
    • no toleran el metilfenidato o la lisdexanfetamina o
    • sus síntomas no han respondido a ensayos separados de 6 semanas de lisdexanfetamina y metilfenidato, tras haber considerado preparaciones alternativas y dosis adecuadas.

El tratamiento farmacológico de los adultos con TDAH siempre debe formar parte de un programa de tratamiento integral que aborde las necesidades psicológicas, conductuales y educativas o laborales.

• tras la decisión de iniciar un tratamiento farmacológico en adultos con TDAH, la lisdexanfetamina o el metilfenidato son opciones de tratamiento farmacológico de primera línea
  • mejoran la concentración modulando la dopamina y la norepinefrina (2)
• tratamientos de segunda línea: no estimulantes, incluida la atomoxetina, que son especialmente útiles para los pacientes que no toleran los estimulantes o para los que éstos resultan ineficaces (2)

Resolución de problemas en personas a las que se han recetado medicamentos para el TDAH

• los pacientes a los que se prescribe medicación para el TDAH pueden acudir a la consulta de medicina general con diversos síntomas, independientemente de que existan vías formales (2)
  • los síntomas pueden o no estar directamente relacionados con su medicación
  • consideraciones sobre medicamentos específicos
    • metilfenidato
      • los efectos secundarios más frecuentes son: disminución del apetito, insomnio, dolor de cabeza, aumento del ritmo cardíaco
      • consejos prácticos - los preparados pueden ser de liberación inmediata (2-3 dosis al día) o de liberación modificada (una vez al día por la mañana); evaluar regularmente la concentración, el estado de ánimo y la salud cardiovascular
    • lisdexanfetamina
      • los efectos secundarios más frecuentes son: disminución del apetito, sequedad de boca, insomnio, pérdida de peso
      • Consejos prácticos: los preparados pueden ser de liberación inmediata (2-4 dosis diarias, espaciadas 4-6 horas) o de liberación modificada (una vez al día por la mañana).
        • para la liberación modificada - evaluar el impacto sobre la productividad, la regulación emocional y la salud cardiovascular
        • para la liberación inmediata: controlar los niveles de energía, la estabilidad del estado de ánimo y la frecuencia cardiaca.
    • atomoxetina
      • efectos secundarios frecuentes: fatiga, sequedad de boca, náuseas, cambios de humor
      • consejo práctico - tomar una o dos veces al día; vigilar los cambios en el control emocional, la concentración y la salud hepática

Los médicos de atención primaria deben plantearse derivar a los pacientes a atención secundaria o a la clínica de inicio de tratamiento en las siguientes situaciones (2)

• pérdida significativa de peso - reducciones inexplicables de más del 5% del peso corporal
• nuevos síntomas cardíacos - si los síntomas cardíacos se resuelven tras suspender la medicación, se recomienda derivar al paciente a atención secundaria para explorar opciones de tratamiento alternativas;
• Síntomas psiquiátricos graves - como ideación suicida o ansiedad que no puedan tratarse en atención primaria;
• dificultad para controlar los síntomas - a pesar de una dosificación óptima, el control de los síntomas sigue siendo inadecuado;
• efectos secundarios inmanejables - problemas persistentes que no pueden resolverse en atención primaria; y
• problemas de medicación - cualquier sospecha de uso indebido o desviación.

Una revisión sistemática (3) encontró

• pruebas de muy baja certeza de que el metilfenidato de liberación prolongada, en comparación con el placebo, mejoró los síntomas del TDAH (efectos de pequeños a moderados) medidos en escalas de calificación informadas por los participantes, los investigadores y los pares, como los familiares
  • el metilfenidato no tuvo efecto sobre los "días perdidos en el trabajo" o los eventos adversos graves, el efecto sobre la calidad de vida fue pequeño y aumentó el riesgo de varios
    efectos adversos

Notas:

• los preparados de metilfenidato tienen diferentes duraciones de acción - pueden dividirse en tres grupos:
  • liberación inmediata - dura aproximadamente 4 horas
  • liberación prolongada: duración aproximada de 8 horas
  • liberación prolongada: duración aproximada de 12 horas

• confusamente, la abreviatura "XL" se aplica a las formulaciones de metilfenidato de liberación prolongada y de liberación prolongada (4)
  • los pacientes pueden empezar a tomar cualquiera de los preparados de liberación prolongada o inmediata
  • los pacientes estabilizados con productos de liberación inmediata pueden cambiar a dosis equivalentes de productos de liberación prolongada, si procede
• el metilfenidato de liberación inmediata se absorbe rápidamente, con efectos clínicos menos de 30 minutos después de la ingestión
• los alimentos no reducen la biodisponibilidad del metilfenidato, pero una comida rica en grasas puede retrasar su absorción

• lisdexanfetamina (4)
  • es un profármaco
  • no tiene efecto hasta que se hidroliza (en los glóbulos rojos) en dexanfetamina y lisina; este mecanismo prolonga la duración de la acción hasta aproximadamente 12 horas o más, lo que facilita la administración de una dosis diaria
  • menor probabilidad de abuso en comparación con la dexanfetamina
    
    
• combinación de estimulantes y no estimulantes en el TDAH
  • en general, no se recomienda combinar estimulantes con no estimulantes (4)
    • la evidencia a favor de añadir metilfenidato a los pacientes con respuesta parcial a la atomoxetina es limitada
    • una Revisión de Tecnologías Sanitarias canadiense, basada en gran medida en una directriz australiana, sugiere que "...si los estimulantes no se toleran o no son eficaces, deben ofrecerse no estimulantes, como atomoxetina o guanfacina, como tratamiento de segunda línea. Puede prescribirse una combinación de estimulantes y no estimulantes para aumentar el beneficio del tratamiento. Otros fármacos como el bupropión, la clonidina, el modafinilo, la reboxetina y la venlafaxina podrían ofrecerse como tratamientos de tercera línea..".

Referencia:

• (1) NICE (marzo de 2018).Trastorno por déficit de atención con hiperactividad: diagnóstico y manejo
• (2) Noden S et al. Una guía para los clínicos de atención primaria que manejan los efectos secundarios de la medicación para el TDAH. BJGP 2025; 75 (755): 285-286.
• (3) Boesen K et al. Metilfenidato de liberación prolongada para el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en adultos (Revisión Cochrane traducida). Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas 2022, número 2. Art. No.: CD012857. DOI: 10.1002/14651858.CD012857
• (4) Leaver L Medical management of ADHD in adults: part 2 Drug and Therapeutics Bulletin 2025;63:85-93.