Tratamiento del trastorno afectivo bipolar

Evaluación (1,2):

• Escuchar información de amigos o parientes del paciente, ya que el paciente puede estar "normal" durante el tiempo de la consulta.
  
  
• reconocimiento y manejo del trastorno bipolar en adultos en atención primaria
  • reconocer el trastorno bipolar en atención primaria y derivarlo a un especialista
    • si los adultos acuden a atención primaria con depresión
      • pregunte sobre periodos previos de hiperactividad o comportamiento desinhibido. Si la hiperactividad o el comportamiento desinhibido han durado 4 días o más, considere la posibilidad de derivar al paciente a un especialista en salud mental.
    • remitir urgentemente a las personas a un especialista en salud mental si se sospecha manía o depresión grave o si suponen un peligro para sí mismos o para los demás
    • Preguntar por los síntomas hipomaníacos cuando se evalúe a un paciente con depresión y comportamiento hiperactivo y desinhibido.
      
      
  • tratamiento del trastorno bipolar en atención primaria
    • si trabaja con personas con trastorno bipolar en atención primaria
      • comprometerse y desarrollar una relación continua con ellos y sus cuidadores
      • apoyarles para que lleven a cabo los planes de cuidados elaborados en atención secundaria y alcancen sus objetivos de recuperación
      • seguir los planes de crisis elaborados en atención secundaria y ponerse en contacto con especialistas de atención secundaria si es necesario
      • revisar su tratamiento y cuidados, incluida la medicación, al menos una vez al año y con mayor frecuencia si la persona, el cuidador o el profesional sanitario tienen alguna preocupación
        
        
• si el trastorno bipolar se trata únicamente en atención primaria, volver a derivar al paciente a atención secundaria si se da alguno de los siguientes casos:
  • hay una respuesta pobre o parcial al tratamiento
  • el funcionamiento de la persona empeora significativamente
  • la adherencia al tratamiento es deficiente
  • la persona desarrolla efectos secundarios de la medicación intolerables o importantes desde el punto de vista médico
  • se sospecha un consumo de alcohol o drogas concomitante
  • la persona se plantea dejar de tomar la medicación tras un periodo de relativa estabilidad del estado de ánimo
  • una mujer con trastorno bipolar está embarazada o planea un embarazo
  • no iniciar el tratamiento del trastorno bipolar con litio en atención primaria en personas que no lo hayan tomado antes, excepto en el marco de acuerdos de atención compartida
  • no iniciar el tratamiento del trastorno bipolar con valproato en atención primaria

Medicación:

• pueden ser necesarios sedantes para calmar a un paciente maníaco muy excitado
• en el episodio agudo:
  • requiere el consejo de un especialista
  • episodio maníaco bipolar: las opciones de tratamiento farmacológico incluyen litio, valproato semisódico o un antipsicótico atípico, por ejemplo olanzapina
  • episodio depresivo bipolar - puede tratarse con un fármaco antidepresivo más terapia antimaníaca
• medicación de mantenimiento
  • requiere asesoramiento especializado
  • el litio, la olanzapina o el valproato deben considerarse para el tratamiento a largo plazo del trastorno bipolar; sin embargo, el litio sigue siendo la primera opción para muchos pacientes (3)
  • lamotrigina
    • existen pruebas consistentes de que la lamotrigina tiene un efecto beneficioso sobre los síntomas depresivos en la fase depresiva del trastorno bipolar (4)
    • una revisión sistemática concluyó que existen pruebas de nivel bajo-moderado que sugieren que la lamotrigina podría ser superior al placebo y similar al litio en términos de eficacia, pero mejor tolerada a largo plazo (7)
  • la quetiapina sola y la combinación de quetiapina-litio o quetiapina-divalproex también han demostrado en un ensayo ser tratamientos de mantenimiento eficaces para el trastorno bipolar (5)

La terapia electroconvulsiva puede ser útil en el tratamiento de la manía.

• si se utiliza la TEC en el tratamiento del trastorno bipolar, en un plazo de 4 semanas tras la resolución de los síntomas, se debe discutir con la persona, y con sus cuidadores si procede, si se debe continuar el tratamiento para la manía o iniciar un tratamiento a largo plazo (1)
• si la persona decide continuar con el tratamiento para la manía, ofrézcaselo durante otros 3-6 meses y, a continuación, revíselo.

El litio es un fármaco que puede utilizarse en el tratamiento de estados maníacos agudos o recurrentes. El litio tiene muchos efectos tóxicos, como anorexia, náuseas, vómitos, debilidad, temblores, incontinencia, disartria, retraso, coma y colapso circulatorio. El litio no debe administrarse nunca a pacientes con insuficiencia renal. El litio reduce la tasa de recaídas en aproximadamente un 50% en un periodo de 2 años.

Terapia cognitiva:

• hay pruebas de que, en pacientes con trastorno bipolar I, la medicación más la terapia cognitiva fue más eficaz que la medicación sola para reducir las recaídas y el número de días en los episodios bipolares (5)

Es importante prestar atención a la nutrición del paciente.

Notas (1,2):

• manejo de la depresión bipolar en adultos en atención secundaria
  • el valproato no debe prescribirse sistemáticamente a mujeres en edad fértil
  • el litio, la olanzapina o el valproato deben considerarse para el tratamiento a largo plazo del trastorno bipolar
  • si una persona desarrolla manía o hipomanía y está tomando un antidepresivo (según la definición del formulario nacional británico [BNF]) como monoterapia:
    • considerar la suspensión del antidepresivo y
    • ofrecer un antipsicótico, independientemente de si se interrumpe el antidepresivo
  • si una persona desarrolla una depresión bipolar moderada o grave y no está tomando un fármaco para tratar su trastorno bipolar
    • ofrecer entonces fluoxetina combinada con olanzapina, o quetiapina soladependiendo de las preferencias de la persona y de su respuesta previa al tratamiento.
      • si la persona lo prefiere, considerar olanzapina (sin fluoxetina) o lamotrigina sola
      • si no hay respuesta a la fluoxetina combinada con olanzapina o quetiapina, considerar lamotrigina sola
  • valproato en mujeres en edad fértil (1)
    • no ofrecer valproato a mujeres en edad fértil para un tratamiento a largo plazo o para tratar un episodio agudo
    • si una mujer en edad fértil ya está tomando valproato, aconsejarle que lo suspenda gradualmente debido al riesgo de malformaciones fetales y resultados adversos en el neurodesarrollo tras cualquier exposición durante el embarazo.

Referencia:

• 1. NICE (abril de 2018). Trastorno bipolar.
• 2. NICE (septiembre de 2014). Trastorno bipolar: la evaluación y el manejo del trastorno bipolar en adultos, niños y jóvenes en atención primaria y secundaria.
• 3. Drug and Therapeutics Bulletin 2005; 43(4):28-31.
• 4. Geddes JR et al. Lamotrigine for treatment of bipolar depression: independent meta-analysis and meta-regression of individual patient data from five randomised trials. Br J Psychiatry. 2009 Jan;194(1):4-9.
• 5. Lam DH et al. Prevención de recaídas en pacientes con trastorno bipolar: resultados de la terapia cognitiva después de 2 años. Am J Psychiatry 2005;162:324
• 6. Carvhalo AF et al. Trastorno bipolar. NEJM 2020;383:58-66.
• 7. Hashimoto Y, Kotake K, Watanabe N, Fujiwara T, Sakamoto S. Lamotrigina en el tratamiento de mantenimiento del trastorno bipolar (Revisión Cochrane traducida). Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas 2021, número 9. Art. No.: CD013575. DOI: 10.1002/14651858.CD013575.pub2