Evaluación (1,2):
- Escuchar información de amigos o parientes del paciente, ya que el paciente puede estar "normal" durante el tiempo de la consulta.
- reconocimiento y manejo del trastorno bipolar en adultos en atención primaria
- reconocer el trastorno bipolar en atención primaria y derivarlo a un especialista
- si los adultos acuden a atención primaria con depresión
- pregunte sobre periodos previos de hiperactividad o comportamiento desinhibido. Si la hiperactividad o el comportamiento desinhibido han durado 4 días o más, considere la posibilidad de derivar al paciente a un especialista en salud mental.
- remitir urgentemente a las personas a un especialista en salud mental si se sospecha manía o depresión grave o si suponen un peligro para sí mismos o para los demás
- Preguntar por los síntomas hipomaníacos cuando se evalúe a un paciente con depresión y comportamiento hiperactivo y desinhibido.
- tratamiento del trastorno bipolar en atención primaria
- si trabaja con personas con trastorno bipolar en atención primaria
- comprometerse y desarrollar una relación continua con ellos y sus cuidadores
- apoyarles para que lleven a cabo los planes de cuidados elaborados en atención secundaria y alcancen sus objetivos de recuperación
- seguir los planes de crisis elaborados en atención secundaria y ponerse en contacto con especialistas de atención secundaria si es necesario
- revisar su tratamiento y cuidados, incluida la medicación, al menos una vez al año y con mayor frecuencia si la persona, el cuidador o el profesional sanitario tienen alguna preocupación
- si el trastorno bipolar se trata únicamente en atención primaria, volver a derivar al paciente a atención secundaria si se da alguno de los siguientes casos:
- hay una respuesta pobre o parcial al tratamiento
- el funcionamiento de la persona empeora significativamente
- la adherencia al tratamiento es deficiente
- la persona desarrolla efectos secundarios de la medicación intolerables o importantes desde el punto de vista médico
- se sospecha un consumo de alcohol o drogas concomitante
- la persona se plantea dejar de tomar la medicación tras un periodo de relativa estabilidad del estado de ánimo
- una mujer con trastorno bipolar está embarazada o planea un embarazo
- no iniciar el tratamiento del trastorno bipolar con litio en atención primaria en personas que no lo hayan tomado antes, excepto en el marco de acuerdos de atención compartida
- no iniciar el tratamiento del trastorno bipolar con valproato en atención primaria
Medicación:
- pueden ser necesarios sedantes para calmar a un paciente maníaco muy excitado
- en el episodio agudo:
- requiere el consejo de un especialista
- episodio maníaco bipolar: las opciones de tratamiento farmacológico incluyen litio, valproato semisódico o un antipsicótico atípico, por ejemplo olanzapina
- episodio depresivo bipolar - puede tratarse con un fármaco antidepresivo más terapia antimaníaca
- medicación de mantenimiento
- requiere asesoramiento especializado
- el litio, la olanzapina o el valproato deben considerarse para el tratamiento a largo plazo del trastorno bipolar; sin embargo, el litio sigue siendo la primera opción para muchos pacientes (3)
- lamotrigina
- existen pruebas consistentes de que la lamotrigina tiene un efecto beneficioso sobre los síntomas depresivos en la fase depresiva del trastorno bipolar (4)
- una revisión sistemática concluyó que existen pruebas de nivel bajo-moderado que sugieren que la lamotrigina podría ser superior al placebo y similar al litio en términos de eficacia, pero mejor tolerada a largo plazo (7)
- la quetiapina sola y la combinación de quetiapina-litio o quetiapina-divalproex también han demostrado en un ensayo ser tratamientos de mantenimiento eficaces para el trastorno bipolar (5)
La terapia electroconvulsiva puede ser útil en el tratamiento de la manía.
- si se utiliza la TEC en el tratamiento del trastorno bipolar, en un plazo de 4 semanas tras la resolución de los síntomas, se debe discutir con la persona, y con sus cuidadores si procede, si se debe continuar el tratamiento para la manía o iniciar un tratamiento a largo plazo (1)
- si la persona decide continuar con el tratamiento para la manía, ofrézcaselo durante otros 3-6 meses y, a continuación, revíselo.
El litio es un fármaco que puede utilizarse en el tratamiento de estados maníacos agudos o recurrentes. El litio tiene muchos efectos tóxicos, como anorexia, náuseas, vómitos, debilidad, temblores, incontinencia, disartria, retraso, coma y colapso circulatorio. El litio no debe administrarse nunca a pacientes con insuficiencia renal. El litio reduce la tasa de recaídas en aproximadamente un 50% en un periodo de 2 años.
Terapia cognitiva:
- hay pruebas de que, en pacientes con trastorno bipolar I, la medicación más la terapia cognitiva fue más eficaz que la medicación sola para reducir las recaídas y el número de días en los episodios bipolares (5)
Es importante prestar atención a la nutrición del paciente.
Notas (1,2):
- manejo de la depresión bipolar en adultos en atención secundaria
- el valproato no debe prescribirse sistemáticamente a mujeres en edad fértil
- el litio, la olanzapina o el valproato deben considerarse para el tratamiento a largo plazo del trastorno bipolar
- si una persona desarrolla manía o hipomanía y está tomando un antidepresivo (según la definición del formulario nacional británico [BNF]) como monoterapia:
- considerar la suspensión del antidepresivo y
- ofrecer un antipsicótico, independientemente de si se interrumpe el antidepresivo
- si una persona desarrolla una depresión bipolar moderada o grave y no está tomando un fármaco para tratar su trastorno bipolar
- ofrecer entonces fluoxetina combinada con olanzapina, o quetiapina soladependiendo de las preferencias de la persona y de su respuesta previa al tratamiento.
- si la persona lo prefiere, considerar olanzapina (sin fluoxetina) o lamotrigina sola
- si no hay respuesta a la fluoxetina combinada con olanzapina o quetiapina, considerar lamotrigina sola
- valproato en mujeres en edad fértil (1)
- no ofrecer valproato a mujeres en edad fértil para un tratamiento a largo plazo o para tratar un episodio agudo
- si una mujer en edad fértil ya está tomando valproato, aconsejarle que lo suspenda gradualmente debido al riesgo de malformaciones fetales y resultados adversos en el neurodesarrollo tras cualquier exposición durante el embarazo.
Referencia: