NICE suggère, en ce qui concerne l'utilisation des antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes (ARM) dans le traitement de l'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection réduite (1)
- qu'un ARM (par exemple spironolactone, éplérénone) soit proposé, en plus d'un inhibiteur de l'ECA (ou d'un ARA) et d'un bêtabloquant, aux personnes souffrant d'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection réduite si elles continuent à présenter des symptômes d'insuffisance cardiaque.
- mesurer le sodium et le potassium sériques et évaluer la fonction rénale avant et après l'instauration d'un ARM et après chaque augmentation de dose.
- la pression artérielle doit être mesurée avant et après chaque augmentation de dose d'un ARM
- une fois que la dose cible, ou la dose maximale tolérée, d'un ARM est atteinte, surveiller le traitement tous les mois pendant 3 mois, puis au moins tous les 6 mois, et à chaque fois que la personne se sent très mal.
- Notez que dans le guide de 2018, l'ajout d'un ARM est une intervention primaire (et n'est pas suggéré comme nécessitant l'avis d'un spécialiste).
Pour les patients qui ont subi un infarctus aigu et qui présentent des symptômes et/ou des signes d'insuffisance cardiaque et de dysfonction systolique du ventricule gauche, un traitement par un antagoniste de l'aldostérone autorisé pour le traitement post-infarctus doit être instauré dans les 3 à 14 jours suivant l'infarctus, de préférence après un traitement par un inhibiteur de l'ECA (2).
Remarques :
- compte tenu de l'utilisation des antagonistes de l'aldostérone dans la prise en charge de l'insuffisance cardiaque :
- il existe un risque d'hyperkaliémie lorsque la spironolactone est associée à un inhibiteur de l'ECA - cette association doit donc être utilisée avec prudence chez les personnes d'un âge avancé et/ou dont la fonction rénale est réduite.
- L'étude RALES (3) a révélé que l'ajout de spironolactone à un traitement par inhibiteur de l'ECA entraînait une augmentation de la concentration moyenne de potassium sérique de 0,3 mmol par litre - cette augmentation n'a pas été jugée cliniquement importante (les patients du NB présentant un taux de potassium sérique élevé au départ ont été exclus).
- l'éplérénone est un antagoniste de l'aldostérone plus sélectif et moins susceptible de provoquer des effets secondaires sexuels que la spironolactone (4)
- dans l'étude EPHESIS, il a été démontré que l'éplérénone améliore la survie par rapport au placebo lorsqu'elle est ajoutée au traitement médical existant dans les 3 à 14 jours suivant l'infarctus du myocarde. Les patients (n=6 632) devaient présenter une FEVG réduite (<40%) et un diabète ou des signes cliniques d'insuffisance cardiaque
- au cours d'un suivi moyen de 16 mois, 14,4 % des patients recevant l'éplérénone et 16,7 % des patients recevant le placebo sont décédés (RR 0,85 ; 95 % IC 0,75 à 0,96 ; NNT=43 ; P=0,008)
- les taux d'hyperkaliémie sévère étaient significativement plus élevés avec l'éplérénone qu'avec le placebo (5,5 % vs. 3,9 % ; NNT=63 ; P=0,002)
- blocage de l'aldostérone et fonction ventriculaire gauche - revue systématique (5)
- cette revue a révélé une réduction de 20 % de la mortalité toutes causes confondues grâce à l'utilisation d'un blocage de l'aldostérone dans un groupe cliniquement hétérogène de participants à des essais cliniques souffrant d'insuffisance cardiaque et de post-infarctus du myocarde
- a également montré une amélioration de 3,1 % de la fraction d'éjection.
Une méta-analyse au niveau du patient individuel a conclu (6) :
- les ARM stéroïdiens réduisent le risque de décès cardiovasculaire ou d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque aiguë et les ARM non stéroïdiens réduisent ce risque chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque aiguë à fraction d'éjection légèrement réduite ou d'insuffisance cardiaque aiguë à fraction d'éjection préservée.
Référence :