Bien que la fertilité soit réduite pendant la période périménopausique, une grossesse est toujours possible. La mortalité maternelle est plus élevée chez les femmes âgées et l'incidence de la morbidité associée à la grossesse, par exemple la pré-éclampsie, est plus élevée. L'incidence des anomalies congénitales est également plus élevée avec l'âge maternel.
- aucune méthode n'est contre-indiquée du seul fait de l'âge pour les femmes de 40 ans
- cependant, lorsque les femmes atteignent 50 ans, elles ne devraient plus utiliser la contraception hormonale combinée (CHC), car elle présente des risques plus importants que les méthodes sans œstrogènes, qui sont au moins aussi efficaces pour la contraception à ce stade
- les femmes de plus de 50 ans devraient également être encouragées à choisir une alternative au progestatif injectable (acétate de médroxyprogestérone dépotée, DMPA) en raison des inquiétudes concernant la santé des os.
Les méthodes contraceptives disponibles sont les suivantes
- le système intra-utérin à progestatif seul
- pilule progestative (POP) - de nombreuses femmes de plus de 40 ans développent une aménorrhée avec cette forme de contraception
- implants progestatifs
- les injections de progestatifs en dépôt
- pilule contraceptive orale combinée - la FDA autorise l'utilisation de la pilule contraceptive orale combinée pour les femmes à faible risque (non-fumeuses, sans facteurs de risque cardiovasculaire) jusqu'à l'âge de 50 ans.
- les méthodes de barrière
- dispositifs intra-utérins conventionnels
- les méthodes naturelles.
Les points récapitulatifs du guide de la FSRH sont les suivants
- Dispositifs intra-utérins au cuivre
- la FSRH soutient l'utilisation prolongée du dispositif intra-utérin au cuivre jusqu'à la ménopause lorsqu'il est inséré à l'âge de 40 ans ou plus
- les DIU au cuivre actuellement disponibles au Royaume-Uni sont homologués pour une durée de 5 ou 10 ans.
- La FSRH soutient l'utilisation prolongée du DIU au cuivre lorsqu'il est inséré à l'âge de 40 ans ou plus. Un DIU au cuivre contenant ≥300 mm2 de cuivre inséré à l'âge de 40 ans ou après peut rester en place jusqu'à un an après la menstruation de fin de grossesse si celle-ci a lieu lorsque la femme est âgée de 50 ans ou plus. Si la femme a moins de 50 ans, le Cu-IUD peut rester en place pendant 2 ans après la menstruation.
- Système intra-utérin au lévonorgestrel
- Les femmes qui utilisent un système intra-utérin au lévonorgestrel Mirena® (LNG-IUS) pour la protection de l'endomètre dans le cadre d'un traitement hormonal substitutif doivent faire remplacer le dispositif tous les 5 ans.
- les femmes ayant subi une ablation de l'endomètre doivent être informées du risque potentiel de complications en cas d'utilisation d'une contraception intra-utérine (IUC).
- La FSRH soutient l'utilisation prolongée d'un système intra-utérin au lévonorgestrel Mirena® (LNG-IUS) pour la contraception jusqu'à l'âge de 55 ans s'il est inséré à l'âge de 45 ans ou plus, à condition qu'il ne soit pas utilisé comme composant progestatif d'un traitement hormonal substitutif (THS) pour la protection de l'endomètre.
- protection de l'endomètre
- Il a été démontré que Mirena 52 mg LNG-IUS assure une protection de l'endomètre contre les effets stimulants des œstrogènes exogènes, et la FSRH soutient l'utilisation de Mirena 52 mg LNG-IUS jusqu'à 5 ans (en dehors de la licence du produit) à cette fin.
- Implant progestatif
- les femmes peuvent être informées que l'implant progestatif (IMP) n'est pas associé à un risque accru de thromboembolie veineuse (TEV), d'accident vasculaire cérébral (AVC) ou d'infarctus du myocarde (IM) et qu'il n'a pas été démontré qu'il affectait la densité minérale osseuse (DMO)
- le risque de grossesse étant extrêmement faible à partir de 55 ans, la contraception peut être arrêtée à cet âge.
- Progestatif injectable
- les femmes de plus de 40 ans utilisant l'acétate de médroxyprogestérone à libération prolongée (AMPR) doivent faire l'objet d'un examen régulier afin d'évaluer les avantages et les risques liés à l'utilisation de ce produit. Les femmes de plus de 50 ans doivent être conseillées sur les méthodes de contraception alternatives
- par rapport aux femmes qui n'utilisent pas le DMPA, les femmes qui utilisent le DMPA subissent une perte initiale de densité osseuse en raison des effets hypoestrogéniques du DMPA, mais les données suggèrent que cette perte osseuse initiale n'est pas répétée ou aggravée par l'apparition de la ménopause
- après 45 ans, le DMPA passe de la catégorie 1 à la catégorie 2 de l'UKMEC - les femmes de tous âges utilisant le DMPA doivent être examinées tous les deux ans afin d'évaluer les avantages et les risques de l'utilisation. Les femmes de plus de 50 ans doivent être conseillées sur d'autres méthodes de contraception, car il existe des méthodes plus sûres et tout aussi efficaces. Si une femme de plus de 50 ans ne souhaite pas arrêter d'utiliser le DMPA, la poursuite du traitement doit être envisagée à condition que les avantages et les risques pour elle en tant qu'individu aient été évalués et discutés avec elle. La décision de continuer après 50 ans doit être réévaluée régulièrement lors des visites de contrôle.
- Pilules progestatives
- Les femmes peuvent être informées que la pilule progestative n'est pas associée à un risque accru de TEV, d'accident vasculaire cérébral ou d'infarctus du myocarde et qu'il n'a pas été démontré qu'elle affectait la densité minérale osseuse (DMO).
- une considération concernant l'utilisation de la pilule progestative chez les femmes de plus de 40 ans est la possibilité d'une modification des saignements, qui affecte près de la moitié des femmes utilisant la pilule progestative
- le risque de grossesse étant extrêmement faible lorsqu'une femme atteint l'âge de 55 ans, la contraception peut être arrêtée à cet âge. Pour des raisons personnelles, une femme peut souhaiter continuer à utiliser la PP au-delà de cet âge pour des raisons liées aux avantages non contraceptifs perçus.
- Contraception hormonale combinée
- La contraception orale combinée (COC) au lévonorgestrel ou à la noréthistérone doit être considérée comme une préparation COC de première intention pour les femmes de plus de 40 ans, en raison du risque potentiellement plus faible de TEV par rapport aux préparations contenant d'autres progestatifs.
- les COC contenant ≤30 μg d'éthinylestradiol doivent être considérés comme des préparations de COC de première intention pour les femmes de plus de 40 ans en raison des risques potentiellement plus faibles de TEV, de maladie cardiovasculaire et d'accident vasculaire cérébral par rapport aux formulations contenant des doses plus élevées d'œstrogènes.
- la contraception hormonale combinée (CHC) peut réduire les saignements et les douleurs menstruelles, ce qui peut être particulièrement important pour les femmes de plus de 40 ans
- les professionnels de la santé peuvent proposer aux femmes un régime de CHC prolongé ou continu à des fins contraceptives et pour contrôler les symptômes menstruels ou ménopausiques
- les femmes âgées de 50 ans et plus doivent être invitées à cesser de prendre de la CHC à des fins contraceptives et à utiliser une autre méthode plus sûre.
- La CHC est associée à une réduction du risque de cancer de l'ovaire et de l'endomètre qui persiste pendant plusieurs décennies après l'arrêt de la contraception.
- La CHC peut contribuer au maintien de la DMO par rapport à la non-utilisation d'hormones pendant la périménopause.
- des méta-analyses ont révélé une légère augmentation du risque de cancer du sein chez les femmes utilisant des COC, mais aucun risque significatif de cancer du sein 10 ans après l'arrêt du tabac
- les femmes qui fument devraient être invitées à arrêter la CHC à l'âge de 35 ans, car c'est l'âge auquel l'excès de risque de mortalité associé au tabagisme commence à devenir cliniquement significatif les professionnels de la santé devraient informer les femmes que la stérilisation ne modifie pas ou n'élimine pas les périodes menstruelles. Les femmes qui utilisaient une autre méthode de contraception doivent être informées que les saignements peuvent changer après la stérilisation parce qu'elles ont arrêté une méthode de contraception.
Méthodes de barrière
- Les méthodes de barrière comprennent les préservatifs masculins, les préservatifs féminins, les diaphragmes et les capes cervicales. Il n'y a pas de restriction d'âge pour l'utilisation des méthodes de barrière et il y a peu de contre-indications.
- les méthodes de barrière sont souvent très efficaces chez les femmes de plus de 40 ans en raison d'une baisse de la fertilité et d'une utilisation plus régulière.
Notes :
- pilule contraceptive combinée
- Les femmes âgées de plus de 40 ans peuvent être informées que la contraception hormonale combinée peut être utilisée à moins qu'il n'y ait des maladies ou des facteurs de risque coexistants.
- les risques liés à l'utilisation d'une contraception hormonale combinée l'emportent sur les avantages pour les fumeuses âgées de >=35 ans
- les femmes âgées de plus de 35 ans qui ne présentent aucun autre facteur de risque et qui ont arrêté de fumer depuis plus d'un an peuvent envisager d'utiliser une contraception hormonale combinée. L'excès de risque d'infarctus associé au tabagisme diminue significativement 1 an après l'arrêt du tabac et disparaît 3 à 4 ans plus tard, quelle que soit la quantité fumée.
- les femmes âgées de plus de 40 ans souffrant d'une maladie cardiovasculaire, d'un accident vasculaire cérébral ou d'une migraine (même sans aura) devraient se voir déconseiller l'utilisation d'une contraception hormonale combinée
- les cliniciens qui prescrivent des COC à des femmes âgées de plus de 40 ans doivent considérer une pilule monophasique contenant <=30 µg d'éthinylestradiol avec une faible dose de noréthistérone ou de lévonorgestrel comme une option de première ligne appropriée
- les femmes qui utilisent une contraception combinée devraient être invitées à passer à une autre méthode contraceptive appropriée à l'âge de 50 ans.
- la FSH n'est pas un indicateur fiable de l'insuffisance ovarienne chez les femmes utilisant des hormones combinées, même si elle est mesurée pendant l'intervalle sans hormone ou sans œstrogène
- les méthodes à base de progestatifs uniquement
- les femmes souffrant d'une thromboembolie veineuse (TEV) doivent être informées que les risques liés à l'utilisation de méthodes progestatives l'emportent sur les avantages. Les femmes ayant déjà souffert d'une TEV peuvent toutefois être informées que les avantages de l'utilisation de méthodes progestatives l'emportent sur les risques.
- les femmes ayant des antécédents de cardiopathie ischémique ou d'accident vasculaire cérébral doivent être informées que les risques liés à l'utilisation d'un injectable progestatif l'emportent sur les avantages, mais que les avantages liés à l'utilisation d'une PP, d'un implant ou d'un système intra-utérin de progestérone l'emportent sur les risques
- les femmes peuvent être informées qu'une PP ou un implant peuvent être poursuivis jusqu'à l'âge de 55 ans, âge auquel on peut supposer une perte naturelle de la fertilité. Sinon, la femme peut continuer à utiliser la PP ou l'implant et faire contrôler son taux de FSH à deux reprises, à un ou deux mois d'intervalle, et si les deux taux sont >30 UI/l, cela suggère une insuffisance ovarienne. Dans ce cas, la femme peut continuer à utiliser la PP, l'implant ou la contraception de barrière pendant encore un an (ou 2 ans si elle est âgée de moins de 50 ans).
- les femmes doivent être conseillées sur les risques et les avantages de continuer à utiliser le progestatif injectable à l'âge de 50 ans et il doit leur être conseillé de passer à une alternative appropriée
- les femmes peuvent être informées qu'un POP peut être utilisé avec un THS pour fournir une contraception efficace
- les femmes qui utilisent un traitement de substitution aux œstrogènes peuvent choisir le système intra-utérin de progestérone seule pour assurer la protection de l'endomètre.
Référence :
- FSRH (septembre 2019). Contraception for Women Aged Over 40 Years (Contraception pour les femmes de plus de 40 ans).