Prise en charge de l'angor instable/non STEMI

Transfert immédiat à l'hôpital :

• dès que le diagnostic d'angor instable ou de NSTEMI est posé et qu'un traitement à l'aspirine et à l'antithrombine a été proposé, évaluer formellement le risque individuel d'événements cardiovasculaires indésirables futurs à l'aide d'un système de cotation du risque établi qui prédit la mortalité à 6 mois (par exemple, Global Registry of Acute Cardiac Events [GRACE]).
  
  
  • inclure dans l'évaluation formelle du risque
    • un historique clinique complet (y compris l'âge, les antécédents d'infarctus du myocarde [IM] et les antécédents d'intervention coronarienne percutanée [ICP] ou de pontage aorto-coronarien [PAC])
    • un examen physique (y compris la mesure de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque)
    • un électrocardiogramme (ECG) à 12 dérivations au repos (à la recherche en particulier de schémas dynamiques ou instables indiquant une ischémie myocardique)
    • des analyses de sang (comme la troponine I ou T, la créatinine, le glucose et l'hémoglobine).

NSTEMI et angor instable - prise en charge précoce

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Traitement médicamenteux initial

• proposer de l'aspirine dès que possible à toutes les personnes souffrant d'angor instable ou d'infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST (NSTEMI) et continuer indéfiniment, sauf contre-indication liée à un risque hémorragique ou à une hypersensibilité à l'aspirine
• proposer aux personnes souffrant d'angine instable ou d'infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST une dose de charge unique de 300 mg d'aspirine dès que possible, sauf s'il existe des preuves évidentes qu'elles y sont allergiques
• proposer le fondaparinux aux personnes souffrant d'angor instable ou de NSTEMI qui ne présentent pas de risque hémorragique élevé, à moins qu'elles ne subissent une coronarographie immédiate
• envisager l'héparine non fractionnée, avec un ajustement de la dose guidé par la surveillance de la fonction de coagulation, comme alternative au fondaparinux pour les personnes présentant un angor instable ou un NSTEMI et une insuffisance rénale significative (créatinine supérieure à 265 micromoles par litre)
• étudier attentivement le choix et la dose d'antithrombine pour les personnes souffrant d'angor instable ou de NSTEMI qui présentent un risque hémorragique élevé associé à l'un des facteurs suivants :
  • âge avancé
  • complications hémorragiques connues
  • insuffisance rénale
  • faible poids corporel
• ne pas proposer de bithérapie antiplaquettaire aux personnes souffrant de douleurs thoraciques avant qu'un diagnostic d'angor instable ou d'infarctus du myocarde ne soit posé.

Évaluation du risque

• dès que le diagnostic d'angor instable ou de NSTEMI est posé et qu'un traitement à l'aspirine et à l'antithrombine a été proposé, évaluer formellement le risque individuel d'événements cardiovasculaires indésirables futurs à l'aide d'un système de cotation du risque établi qui prédit la mortalité à 6 mois (par exemple, Global Registry of Acute Cardiac Events [GRACE]).
• inclure dans l'évaluation formelle du risque
  • un historique clinique complet (y compris l'âge, les antécédents d'infarctus du myocarde [IM] et les antécédents d'ICP ou de pontage aorto-coronarien [PAC])
  • un examen physique (y compris la mesure de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque)
  • un ECG à 12 dérivations au repos, en recherchant en particulier des schémas dynamiques ou instables indiquant une ischémie myocardique
  • des analyses de sang (telles que la troponine I ou T, la créatinine, le glucose et l'hémoglobine)
• consigner les résultats de l'évaluation des risques dans le dossier de soins de la personne concernée
• utiliser l'évaluation des risques pour guider la gestion clinique et mettre en balance le bénéfice d'un traitement et le risque d'événements indésirables connexes à la lumière de cette évaluation
• utiliser la mortalité prévue à 6 mois pour catégoriser le risque d'événements cardiovasculaires indésirables futurs, comme indiqué dans le tableau ci-dessous.

Tableau : Catégorisation du risque d'événements cardiovasculaires indésirables futurs

Risque d'événements cardiovasculaires indésirables futurs

Les catégories de risque sont dérivées de la base de données MINAP (Myocardial Ischaemia National Audit Project).

Coronarographie avec ICP de suivi

• proposer une coronarographie immédiate aux personnes souffrant d'angor instable ou de NSTEMI si leur état clinique est instable
• envisager une coronarographie (avec ICP de suivi si indiqué) dans les 72 heures suivant la première admission pour les personnes souffrant d'angor instable ou de NSTEMI qui présentent un risque intermédiaire ou plus élevé d'événements cardiovasculaires indésirables (mortalité prévue à 6 mois supérieure à 3,0 %) et qui n'ont pas de contre-indications à l'angiographie (telles qu'une hémorragie active ou une comorbidité). Voir le tableau 2 pour des informations sur les avantages et les risques d'un traitement invasif précoce par rapport à une prise en charge conservatrice.
• envisager une coronarographie (avec ICP de suivi si indiqué) pour les personnes souffrant d'angor instable ou de NSTEMI dont le risque d'événements cardiovasculaires indésirables est initialement jugé faible (mortalité prédite à 6 mois inférieure ou égale à 3,0 %) si une ischémie survient par la suite ou est mise en évidence par un test d'ischémie.

Voir le tableau ci-dessous pour des informations sur les avantages et les risques d'un traitement invasif précoce par rapport à une prise en charge conservatrice.

• bSachez que certaines personnes plus jeunes ayant un faible score de risque de mortalité à 6 mois peuvent encore être exposées à un risque élevé d'événements cardiovasculaires indésirables et bénéficier d'une angiographie précoce.

Avantages et risques d'un traitement invasif précoce (coronarographie avec ICP si nécessaire) par rapport à une prise en charge conservatrice chez les personnes souffrant d'angor instable ou d'infarctus du myocarde de type NSTEMI

• L'héparine non fractionnée systémique doit être proposée dans le laboratoire de cathétérisme cardiaque aux personnes souffrant d'angor instable ou de NSTEMI qui subissent une ICP, qu'elles aient ou non déjà reçu du fondaparinux. En novembre 2020, il s'agissait d'une utilisation hors AMM de l'héparine non fractionnée. Voir les informations de NICE sur la prescription de médicaments
• pour les personnes souffrant d'angine instable ou de NSTEMI et qui subissent une coronarographie :
  • du prasugrel ou du ticagrelor, dans le cadre d'une bithérapie antiplaquettaire avec de l'aspirine, s'ils n'ont pas d'indication distincte pour une anticoagulation orale continue (si vous utilisez le prasugrel, ne l'administrez que lorsque l'anatomie coronaire a été définie et qu'une ICP est prévue, et utilisez la dose d'entretien indiquée dans le résumé des caractéristiques du produit du prasugrel ; pour les personnes âgées de 75 ans et plus, réfléchissez à la question de savoir si le risque de saignement avec le prasugrel l'emporte sur l'efficacité de ce médicament)
  • le clopidogrel, dans le cadre d'une bithérapie antiplaquettaire avec de l'aspirine, s'ils ont une indication distincte pour une anticoagulation orale continue
• si la pose d'un stent est indiquée, proposer un stent à élution médicamenteuse aux personnes souffrant d'angor instable ou de NSTEMI qui subissent une revascularisation par ICP. [2020]

Prise en charge lorsque l'ICP n'est pas indiquée

• envisager une prise en charge conservatrice sans coronarographie précoce pour les personnes souffrant d'angor instable ou de NSTEMI qui présentent un faible risque d'événements cardiovasculaires indésirables (mortalité prédite à 6 mois inférieure ou égale à 3,0 %)
• proposer le ticagrelor, dans le cadre d'une bithérapie antiplaquettaire avec aspirine, aux personnes souffrant d'angor instable ou de NSTEMI lorsque l'ICP n'est pas indiquée, à moins qu'elles ne présentent un risque hémorragique élevé
• envisager le clopidogrel, dans le cadre d'une bithérapie antiplaquettaire avec de l'aspirine, ou l'aspirine seule, pour les personnes souffrant d'angor instable ou de NSTEMI lorsque l'ICP n'est pas indiquée, si elles présentent un risque hémorragique élevé.

Référence :

• NICE (novembre 2020). Syndromes coronariens aigus.