L'insuffisance cardiaque est un syndrome clinique complexe de symptômes et de signes qui suggèrent que l'efficacité du cœur en tant que pompe est altérée (1)
L'insuffisance cardiaque (IC) est un syndrome et non un processus pathologique unique dans lequel le cœur est déficient en tant que pompe soutenant la circulation physiologique (1,2). Les patients souffrant d'insuffisance cardiaque présentent les caractéristiques suivantes :
La réserve fonctionnelle du cœur est manifestement réduite et de nombreux systèmes organiques subissent des modifications associées.
L'insuffisance cardiaque peut être décrite comme aiguë ou chronique :
En raison de la confusion entre la vitesse d'apparition et la durée des symptômes dans l'insuffisance cardiaque aiguë et chronique, la Société européenne de cardiologie a suggéré que l'insuffisance cardiaque pourrait être décrite plus précisément comme nouvelle, transitoire ou chronique (2).
Un syndrome qui peut se présenter de manière similaire à l'insuffisance cardiaque est observé chez les patients dont le cœur est normal mais qui subissent des contraintes de pression ou de volume extrêmes.
Suite à la mise en évidence des bénéfices des ARNI (inhibiteur du récepteur de l'angiotensine et de la néprilysine) et de l'inhibiteur du transporteur de sodium et de glucose 2 (SGLT2i) dans l'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection réduite (HFrEF), McMurray et al ont proposé un algorithme pour l'insuffisance cardiaque chronique dans les cas d'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection réduite :
un algorithme pour l'insuffisance cardiaque chronique dans l'HFrEF (heart failure with reduced ejection fraction) chez les patients dont le traitement diurétique a permis d'obtenir une euvolémie (4) :
L'algorithme peut être adapté à des circonstances spécifiques et est le plus approprié pour les patients ambulatoires.
La prudence est de mise chez les patients hospitalisés souffrant d'une HF décompensée.
Cette approche permet d'obtenir un traitement par bêta-bloquant, SGLT2i, ARNI et ARM dans un délai de 4 semaines. L'augmentation des doses jusqu'aux doses cibles doit être poursuivie après cette période.
L'algorithme est basé sur cinq principes :
1) l'ampleur du bénéfice thérapeutique de chaque classe de médicaments est indépendante des bénéfices thérapeutiques des autres classes de médicaments
2) les médicaments de base sont efficaces pour réduire la morbidité et la mortalité à des doses initiales faibles
3) l'ajout d'une nouvelle classe de médicaments au traitement apporte un plus grand bénéfice que l'augmentation des classes de médicaments existantes - les doses cibles ne sont souvent que modestement plus efficaces par rapport aux doses initiales pour réduire le risque de décès d'origine cardiovasculaire
4) la sécurité et la tolérabilité peuvent être améliorées par un séquençage approprié des classes de médicaments
5) une grande partie des bénéfices des traitements de base peut être observée dans les 30 jours.
Le traitement avec les quatre classes de médicaments devrait donc être réalisé dans les 4 semaines.
L'approche conventionnelle suppose que les essais cliniques ont testé l'efficacité et la sécurité de chaque classe de médicaments en présence de tous les traitements de fond aux doses cibles - cependant, la majorité des patients dans les essais sur l'insuffisance cardiaque recevaient en fait des doses inférieures à celles basées sur les preuves du traitement recommandé (4,5). De plus, si l'on considère des essais tels que DAPA-HF et EMPEROR-reduced, une proportion substantielle de patients n'a pas été traitée avec un ARM ou un ARNI.
McMurray et Packer pensent que cela permettra de prévenir les décès et les hospitalisations liés à l'HF et d'améliorer la tolérance des traitements administrés simultanément ou ultérieurement.
Référence :
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