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Insuffisance cardiaque

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L'insuffisance cardiaque est un syndrome clinique complexe de symptômes et de signes qui suggèrent que l'efficacité du cœur en tant que pompe est altérée (1)

causée par des anomalies structurelles ou fonctionnelles du cœur
environ 920 000 personnes ont été diagnostiquées comme souffrant d'insuffisance cardiaque au Royaume-Uni aujourd'hui
l'incidence et la prévalence de l'insuffisance cardiaque augmentent fortement avec l'âge, et l'âge moyen au moment du diagnostic est de 77 ans
la prévalence globale de l'insuffisance cardiaque augmente en raison du vieillissement de la population et de l'augmentation des taux d'obésité.

L'insuffisance cardiaque (IC) est un syndrome et non un processus pathologique unique dans lequel le cœur est déficient en tant que pompe soutenant la circulation physiologique (1,2). Les patients souffrant d'insuffisance cardiaque présentent les caractéristiques suivantes :

symptômes typiques de l'insuffisance cardiaque, par exemple : - essoufflement et épuisement au repos ou en cas d'effort inférieur à la normale, fatigue et
des signes de rétention d'eau, par exemple un épanchement pleural, une augmentation de la JVP, un œdème périphérique et
des preuves objectives d'une anomalie de la structure ou de la fonction du cœur au repos, par exemple : souffle cardiaque, troisième bruit du cœur (3).

La réserve fonctionnelle du cœur est manifestement réduite et de nombreux systèmes organiques subissent des modifications associées.

L'insuffisance cardiaque peut être décrite comme aiguë ou chronique :

insuffisance cardiaque aiguë - apparition ou modification rapide des signes et symptômes suivants :
- dyspnée
- œdème, soit pulmonaire, soit périphérique
- sous-perfusion des organes
- tachycardie
L'insuffisance cardiaque chronique peut être plus insidieuse :
- limitation chronique de l'exercice

En raison de la confusion entre la vitesse d'apparition et la durée des symptômes dans l'insuffisance cardiaque aiguë et chronique, la Société européenne de cardiologie a suggéré que l'insuffisance cardiaque pourrait être décrite plus précisément comme nouvelle, transitoire ou chronique (2).

Un syndrome qui peut se présenter de manière similaire à l'insuffisance cardiaque est observé chez les patients dont le cœur est normal mais qui subissent des contraintes de pression ou de volume extrêmes.

Suite à la mise en évidence des bénéfices des ARNI (inhibiteur du récepteur de l'angiotensine et de la néprilysine) et de l'inhibiteur du transporteur de sodium et de glucose 2 (SGLT2i) dans l'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection réduite (HFrEF), McMurray et al ont proposé un algorithme pour l'insuffisance cardiaque chronique dans les cas d'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection réduite :

un algorithme pour l'insuffisance cardiaque chronique dans l'HFrEF (heart failure with reduced ejection fraction) chez les patients dont le traitement diurétique a permis d'obtenir une euvolémie (4) :

Étape 1 : Initiation simultanée d'un bêta-bloquant et d'un inhibiteur du transporteur de sodium-glucose 2 (SGLT2i)
Étape 2 : Ajout du sacubitril/valsartan, dans les 1 à 2 semaines suivant l'étape 1. Si la PAS est <100 mmHG, il peut être prudent d'évaluer d'abord la tolérance avec un ARA avant de passer à un ARNI (inhibiteur du récepteur de l'angiotensine et de la néprilysine).
Étape 3 : Ajout d'un antagoniste des récepteurs des minérolocorticoïdes (ARM), dans les 1 à 2 semaines suivant l'étape 2, si la fonction rénale n'est pas gravement altérée et si les taux de potassium sérique sont normaux. Les ARM peuvent également être initiés à l'étape 2 chez les patients présentant une hypotension gênante.

L'algorithme peut être adapté à des circonstances spécifiques et est le plus approprié pour les patients ambulatoires.

La prudence est de mise chez les patients hospitalisés souffrant d'une HF décompensée.

Cette approche permet d'obtenir un traitement par bêta-bloquant, SGLT2i, ARNI et ARM dans un délai de 4 semaines. L'augmentation des doses jusqu'aux doses cibles doit être poursuivie après cette période.

L'algorithme est basé sur cinq principes :

1) l'ampleur du bénéfice thérapeutique de chaque classe de médicaments est indépendante des bénéfices thérapeutiques des autres classes de médicaments

2) les médicaments de base sont efficaces pour réduire la morbidité et la mortalité à des doses initiales faibles

3) l'ajout d'une nouvelle classe de médicaments au traitement apporte un plus grand bénéfice que l'augmentation des classes de médicaments existantes - les doses cibles ne sont souvent que modestement plus efficaces par rapport aux doses initiales pour réduire le risque de décès d'origine cardiovasculaire

4) la sécurité et la tolérabilité peuvent être améliorées par un séquençage approprié des classes de médicaments

5) une grande partie des bénéfices des traitements de base peut être observée dans les 30 jours.

Le traitement avec les quatre classes de médicaments devrait donc être réalisé dans les 4 semaines.

L'approche conventionnelle suppose que les essais cliniques ont testé l'efficacité et la sécurité de chaque classe de médicaments en présence de tous les traitements de fond aux doses cibles - cependant, la majorité des patients dans les essais sur l'insuffisance cardiaque recevaient en fait des doses inférieures à celles basées sur les preuves du traitement recommandé (4,5). De plus, si l'on considère des essais tels que DAPA-HF et EMPEROR-reduced, une proportion substantielle de patients n'a pas été traitée avec un ARM ou un ARNI.

McMurray et Packer pensent que cela permettra de prévenir les décès et les hospitalisations liés à l'HF et d'améliorer la tolérance des traitements administrés simultanément ou ultérieurement.

Référence :

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