Prise en charge de l'angine de poitrine chronique

Un patient souffrant d'une angine nouvellement diagnostiquée doit être orienté vers une évaluation cardiologique formelle. Un avis spécialisé peut également être demandé en cas de récurrence ou d'aggravation des symptômes de l'angine. En cas de suspicion d'angine instable, le patient doit être référé en urgence.

Prise en charge générale :

• Le patient doit être conseillé sur les points suivants
  • d'interrompre l'activité qui a provoqué l'angine et de se reposer
  • d'utiliser des nitrates sublinguaux pour soulager les symptômes de manière aiguë
• les patients doivent consulter un médecin si l'angine persiste pendant 10 à 20 minutes après le repos et/ou si elle n'est pas soulagée par le nitrate sublingual.
  
  
• Mesures relatives au mode de vie
  • augmenter l'activité physique sans effort excessif
  • arrêter de fumer
  • suivre un régime "méditerranéen" comprenant principalement des légumes, des fruits, du poisson et de la volaille
  • contrôle du poids
  • consommation d'huiles de poisson riches en acides gras oméga-3 (1)
    
    
• la prise en charge d'autres cormorbidités qui augmentent les événements cardiovasculaires, par exemple l'hypertension, le diabète sucré, l'anémie, l'hyperthyroïdie et l'hyperlipidémie.
  
  
• les rapports sexuels peuvent précipiter l'angine de poitrine ; la prise de trinitrate de glycéryle avant les rapports sexuels peut aider à prévenir les crises d'angine de poitrine (1)
  • en raison du risque d'hypotension les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (par exemple, le sildénafil, le vardénafil et le tadalafil) ne doivent pas être administrés aux patients prenant des dérivés nitrés à action prolongée
    • l'utilisation de nitrates/nicorandil avec des inhibiteurs de la phosphodiestérase est décrite dans l'article en lien ci-dessous.
• travail
  • la plupart des personnes souffrant d'angine de poitrine reprennent leur travail comme avant, mais les personnes exerçant un travail manuel lourd peuvent être amenées à changer de profession
  • en cas de conduite automobile, les patients doivent consulter la Driver and Vehicle Licensing Agency (agence de délivrance des permis de conduire).

Traitement pharmacologique

• pour le soulagement des symptômes
  • un trinitrate de glycéryle sublingual à courte durée d'action - doit être utilisé pour le soulagement symptomatique des crises d'angine et pour la "prophylaxie situationnelle", par exemple avant d'effectuer des activités susceptibles de précipiter les crises d'angine.
  • NICE (1) déclare que :
    • proposer un nitrate à courte durée d'action pour prévenir et traiter les épisodes d'angine de poitrine.
      • conseillent aux personnes souffrant d'angine de poitrine stable :
        • de l'utiliser immédiatement avant tout exercice ou effort planifié
        • lorsqu'un nitrate à courte durée d'action est utilisé pour traiter des épisodes d'angine, conseiller aux personnes :
          • de répéter la dose après 5 minutes si la douleur n'a pas disparu
          • d'appeler une ambulance d'urgence si la douleur n'a pas disparu 5 minutes après la prise d'une deuxième dose.
            
            
  • médicaments pour la prévention secondaire des maladies cardiovasculaires
    • envisager l'aspirine à 75 mg par jour pour les personnes souffrant d'angine stable, en tenant compte du risque de saignement et des comorbidités
    • envisager l'administration d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) aux personnes souffrant d'angine stable et de diabète
      • proposer ou poursuivre les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine pour d'autres pathologies, conformément aux recommandations pertinentes du NICE
    • proposer un traitement par statines en tenant compte des recommandations du NICE
    • proposer un traitement de l'hypertension artérielle conformément aux recommandations du NICE
      
      
  • traitement médicamenteux anti-angineux
    • Principes
      • le traitement médicamenteux optimal consiste en un ou deux médicaments antiangineux, si nécessaire, plus des médicaments pour la prévention secondaire des maladies cardiovasculaires
      • évaluer la réponse du patient au traitement, y compris les effets secondaires éventuels, 2 à 4 semaines après le début ou la modification du traitement médicamenteux
      • adapter la dose de médicament aux symptômes de la personne jusqu'à la dose maximale tolérable
        
        
    • médicaments pour le traitement de l'angine de poitrine stable
      • proposer un bêta-bloquant ou un inhibiteur calcique comme traitement de première intention de l'angine de poitrine stable. La décision concernant le médicament à utiliser est basée sur les comorbidités, les contre-indications et les préférences de la personne.
      • si la personne ne tolère pas le bêtabloquant ou l'inhibiteur calcique, il faut envisager de passer à l'autre option (inhibiteur calcique ou bêtabloquant)
      • si les symptômes de la personne ne sont pas contrôlés de manière satisfaisante par un bêtabloquant ou un inhibiteur calcique, envisager de passer à l'autre option ou d'utiliser une combinaison des deux
      • ne pas proposer systématiquement des médicaments anti-angineux autres que les bêtabloquants ou les inhibiteurs calciques comme traitement de première intention de l'angor stable.
        
        
      • si la personne ne tolère pas les bêtabloquants et les inhibiteurs calciques ou si les deux sont contre-indiqués, envisager une monothérapie avec l'un des médicaments suivants :
        • un nitrate à longue durée d'action ou
        • ivabradine ou
        • nicorandil ou
        • ranolazine
          
          
      • pour les personnes sous bêta-bloquant ou inhibiteur calcique en monothérapie dont les symptômes ne sont pas contrôlés et dont l'autre option (inhibiteur calcique ou bêta-bloquant) est contre-indiquée ou non tolérée, envisager l'un des médicaments suivants en tant que médicament supplémentaire :
        • un nitrate à longue durée d'action ou
        • ivabradine (inhibiteur du nœud sinusal) ou
        • nicorandil ou
        • ranolazine
          
          
      • n'envisager l'ajout d'un troisième médicament antiangineux que dans les cas suivants:
        • les symptômes de la personne ne sont pas contrôlés de manière satisfaisante avec deux médicaments anti-angineux et
        • la personne est en attente d'une revascularisation ou la revascularisation n'est pas considérée comme appropriée ou acceptable.
• les personnes souffrant d'angine de poitrine stable dont les symptômes ne sont pas contrôlés de manière satisfaisante par un traitement médical optimal
  • envisager une revascularisation (pontage aorto-coronarien [PAC] ou intervention coronarienne percutanée [ICP]) pour les personnes souffrant d'angine stable dont les symptômes ne sont pas contrôlés de manière satisfaisante par un traitement médical optimal
    • proposer une coronarographie pour guider la stratégie de traitement des personnes souffrant d'angine de poitrine stable dont les symptômes ne sont pas contrôlés de manière satisfaisante par un traitement médical optimal. Des tests fonctionnels supplémentaires, non invasifs ou invasifs, peuvent être nécessaires pour évaluer les résultats de l'angiographie et orienter les décisions thérapeutiques.
      
      
    • proposer un pontage aorto-coronarien aux personnes souffrant d'angor stable et présentant une anatomie coronarienne appropriée lorsque
      • leurs symptômes ne sont pas contrôlés de manière satisfaisante par un traitement médical optimal et
      • la revascularisation est considérée comme appropriée et
      • l'ICP n'est pas appropriée
        
        
    • proposer une ICP aux personnes souffrant d'angor stable et présentant une anatomie coronaire appropriée lorsque :
      • leurs symptômes ne sont pas contrôlés de manière satisfaisante par un traitement médical optimal et
      • la revascularisation est considérée comme appropriée et
      • le pontage aorto-coronarien n'est pas approprié
        
        
    • lorsque l'une ou l'autre procédure serait appropriée, expliquer à la personne les risques et les avantages de l'ICP et du pontage aorto-coronarien pour les personnes atteintes d'une maladie anatomiquement moins complexe et dont les symptômes ne sont pas contrôlés de manière satisfaisante par un traitement médical optimal. Si la personne n'exprime pas de préférence, il convient de tenir compte des éléments suggérant que l'ICP peut être l'intervention la plus rentable dans le choix du traitement.
      
      
    • Lorsque l'une ou l'autre procédure serait appropriée, tenir compte de l'avantage potentiel en termes de survie du pontage aortocoronarien par rapport à l'ICP pour les personnes atteintes d'une maladie multiviscérale dont les symptômes ne sont pas contrôlés de manière satisfaisante par un traitement médical optimal et qui:
      • souffrent de diabète ou
      • ont plus de 65 ans ou
      • présentent une maladie anatomique complexe à trois vaisseaux, avec ou sans atteinte du tronc principal gauche.
        
        
    • lorsque l'une ou l'autre procédure de revascularisation est appropriée, expliquer à la personne :
      • le principal objectif de la revascularisation est d'améliorer les symptômes de l'angor stable
      • le pontage aorto-coronaire et l'ICP sont efficaces pour soulager les symptômes
      • une nouvelle revascularisation peut être nécessaire après un pontage aorto-coronarien ou une ICP, mais le taux est plus faible après un pontage aorto-coronarien
      • les accidents vasculaires cérébraux sont rares après un pontage aorto-coronarien ou une ICP, et leur incidence est similaire entre les deux procédures
      • le pontage aorto-coronarien présente un avantage potentiel en termes de survie pour certaines personnes souffrant d'une maladie multivasculaire.

Le SIGN suggère que (3) :

les patients dont les symptômes ne sont pas contrôlés par les doses thérapeutiques maximales de deux médicaments devraient être orientés vers un cardiologue

• les patients souffrant d'angine de Prinzmetal (vasospastique) doivent être traités avec un inhibiteur calcique dérivé de la dihydropyridine, par exemple (amlodipine, nifédipine).

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Remarques :

• il faut également tenir compte de la comorbidité :
  • maladie rénale
  • maladie vasculaire périphérique
  • sténose aortique
  • asthme
• en cas d'association de l'ivabradine avec un inhibiteur calcique, utiliser un inhibiteur calcique de type dihydropyridine, par exemple la nifédipine à libération lente, l'amlodipine ou la félodipine (2)
  
  
• bêta-bloquants
  • les agents sélectifs bêta-1 sont privilégiés, par exemple le métoprolol, l'aténolol et le bisoprolol (1)
    
    
• thérapie combinée - lorsque les symptômes angineux ne sont pas suffisamment contrôlés, certaines combinaisons de médicaments peuvent être utilisées, notamment un CCB et un bêta-bloquant.
  • incluant un CCB à un bêta-bloquant - les dihydropyridines sont préférées
    • le vérapamil agit principalement en réduisant la force de contraction du myocarde et en limitant la fréquence cardiaque
      • une extrême prudence est requise en cas d'association du vérapamil avec un bêta-bloquant - en général, cette association doit être évitée
    • le diltiazem - a des propriétés intermédiaires entre le vérapamil et les dihydropyridines mais, là encore, l'association du diltiazem avec un bêta-bloquant est généralement évitée.
      
      
• pour améliorer le pronostic
  • tous les patients souffrant d'angine de poitrine stable devraient recevoir un traitement antithrombotique à long terme (1,3)
    • des médicaments antithrombotiques - aspirine (75 mg par jour)
    • des agents hypolipidémiants (3)
    • contrôle de la tension artérielle - tension < 145/85 mmHg
    • un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) doit être envisagé pour tous les patients souffrant d'angor stable (3)
    • en l'absence de contre-indications, un inhibiteur de l'ECA doit être administré aux patients angineux présentant un dysfonctionnement ventriculaire, une hypertension ou un diabète, et doit être envisagé chez les patients présentant d'autres caractéristiques à haut risque (1).

Référence :

• 1. Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris : executive summary. European Heart Journal 2006;27(11):1341-1381
• 2.NICE (août 2016). Stable angina.
• 3. SIGN (avril 2018). Prise en charge de l'angine stable.