La prise en charge d'un patient souffrant d'un ulcère veineux chronique de la jambe est souvent influencée par la comorbidité du patient. Des facteurs tels que l'obésité, la malnutrition, l'utilisation de médicaments par voie intraveineuse et les pathologies coexistantes affecteront à la fois le pronostic et l'aptitude à la chirurgie veineuse invasive.
L'évaluation initiale doit porter sur les points suivants
- la mobilité du patient
- la disponibilité d'une aide à domicile, car de nombreux patients âgés ont du mal à enfiler des bas de compression graduée
- les affections nécessitant un traitement spécifique
- maladie artérielle périphérique : environ 22 % des patients souffrant d'un ulcère de jambe présentent une maladie artérielle
- polyarthrite rhumatoïde et vascularite systémique : environ 9 % des patients souffrant d'un ulcère de jambe sont atteints de polyarthrite rhumatoïde
- diabète sucré : environ 5 % des patients sont atteints de diabète (1).
Le traitement de l'ulcère veineux vise à contrôler les symptômes, à favoriser la cicatrisation des ulcères et à prévenir les récidives (1).
Le traitement de l'ulcère veineux peut être
- conservateur -
- c'est la principale méthode de traitement utilisée dans le monde entier
- Les méthodes comprennent
- le repos strict au lit et l'élévation de la jambe affectée - bien qu'efficace, cette méthode n'est pas pratique pour la plupart des patients
- thérapie par compression
- l'étape la plus importante dans la prise en charge des ulcères de jambe veineux (dans certains cas, les patients souffrant d'une maladie vasculaire mixte) et constitue l'approche conservatrice de référence
- si elle est appliquée correctement, 70 % des ulcères peuvent être guéris dans les 3 mois. Les pansements à quatre couches favorisent une cicatrisation plus rapide que les bandages à étirement court (2).
- il existe différents types de systèmes de bandage multicouches qui s'étendent des orteils/pieds jusqu'au-dessous du genou.
- Pansement de la plaie
- il n'existe aucune preuve qu'un type de pansement présente des avantages spécifiques par rapport à un autre et une large gamme de pansements et de traitements topiques est utilisée (3)
- médicaments
- pentoxifylline. Ce médicament est recommandé à la dose de 400 mg par jour pour le traitement des ulcères veineux chroniques. Un ulcère est considéré comme chronique s'il ne répond pas au traitement de première intention après quatre semaines. Il doit être administré pendant six mois.
- aspirine ; des recherches supplémentaires sont nécessaires concernant les avantages de l'aspirine, car une revue Cochrane n'a pas pu trouver suffisamment de preuves pour parvenir à une conclusion sur les risques et les avantages de l'aspirine en complément d'un bandage compressif (6)
- antibiotiques - chez les patients souffrant d'ulcères de jambe veineux chroniques, les antibiotiques systémiques ne doivent pas être utilisés à moins qu'il n'y ait des preuves d'une infection clinique (4)
- débridement
- débridement (une revue Cochrane n'a trouvé que des preuves limitées suggérant que le débridement actif d'un ulcère de jambe veineux a un impact cliniquement significatif sur la cicatrisation) (5)
- chirurgie de l'insuffisance veineuse, par exemple ablation de la veine saphène ; interruption des veines perforantes par chirurgie endoscopique sous-fasciale
- greffe de peau. Les greffes de peau bicouche sont efficaces lorsqu'elles sont associées à un bandage de compression (7) et, pour les ulcères compliqués, le derme artificiel associé à une greffe de peau fine a donné des résultats prometteurs. (8)
Aperçu de la prise en charge : (1)
- toutes les personnes souffrant d'ulcères de jambe veineux doivent faire l'objet d'une évaluation :
- une insuffisance artérielle, par des études Doppler
- œdème
- eczéma veineux
- signes d'infection
- un ulcère de jambe veineux non compliqué est pris en charge par :
- nettoyage à l'eau du robinet (ou au sérum physiologique)
- application d'un pansement simple peu adhérent o application d'un bandage de compression à 4 couches ou à 2 couches (pour les patients ambulants)
- un ulcère de jambe veineux infecté est pris en charge par :
- nettoyage de la plaie et prélèvement d'un écouvillon
- l'application d'un pansement simple peu adhérent
- prescription d'un traitement antibiotique empirique (flucloxacilline si le patient n'est pas allergique à la pénicilline)
- conseiller l'adoption d'un mode de vie qui favorise la cicatrisation et prévient la récidive de l'ulcère
- lorsque l'ulcère est cicatrisé, les patients doivent être encouragés à porter des bas de compression de classe III s'ils ne sont pas contre-indiqués et s'ils peuvent être tolérés. Cette mesure doit être encouragée pendant au moins 5 ans (bien qu'une utilisation à vie soit préférable).
- si l'ulcère ne guérit pas et que les complications ont été exclues dans le cadre des soins secondaires, viser à améliorer la qualité de vie de la personne plutôt qu'à guérir l'ulcère, car la guérison de l'ulcère peut ne pas être un résultat réalisable.
- la prise en charge des affections associées implique
- la gestion de la douleur par une analgésie simple
- encourager l'élévation des jambes pour réduire l'œdème
- l'utilisation d'un émollient régulier et d'un corticostéroïde topique peu puissant (après exclusion de la cellulite) pour l'eczéma veineux
- exclure une dermatite de contact liée aux pansements si l'éruption cutanée s'aggrave lors de l'application des pansements à n'importe quel stade du traitement
- suivre un ulcère infecté tous les jours ou tous les deux jours jusqu'à ce que l'infection ait disparu. Des examens hebdomadaires ou mensuels sont alors appropriés pour les ulcères veineux non compliqués, jusqu'à ce que l'ulcère guérisse.
- pendant le suivi, rechercher d'éventuelles complications liées à l'ulcère et au traitement
- évaluer l'impact des symptômes sur la qualité de vie de la personne et rechercher les facteurs de risque et les comorbidités qui nécessitent un traitement ou une orientation.
Référence :
- 1. van Gent WB, Wilschut ED, Wittens C. Management of venous ulcer disease. BMJ. 2010;341:c6045.
- 2. O'Meara S, Cullum N, Nelson EA, et al. Compression for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Nov 14
- 3. Norman G, Westby MJ, Rithalia AD, et al. Pansements et agents topiques pour le traitement des ulcères de jambe veineux. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jun 15;6(6)
- 4. O'Meara S, Al-Kurdi D, Ologun Y, et al. Antibiotiques et antiseptiques pour les ulcères de jambe veineux. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jan 10
- 5. Gethin G, Cowman S, Kolbach DN. Débridement pour les ulcères de jambe veineux. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Sep 14
- 6. de Oliveira Carvalho PE, Magolbo NG, De Aquino RF, et al. Oral aspirin for treating venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Feb 18
- 7. Jones JE, Nelson EA, Al-Hity A. Greffe de peau pour les ulcères de jambe veineux. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31
- 8. Canonico S, Campitiello F, Della Corte A, et al. The use of a dermal substitute and thin skin grafts in the cure of "complex" leg ulcers. Dermatol Surg. 2009 Feb.