La protéinurie est la présence de protéines dans les urines.
La protéinurie est définie comme suit
- rapport albumine/créatinine >30mg/mmol ou concentration d'albumine >200mg/l (1,2) ou
- un rapport protéines/créatinine dans l'urine >45 mg/mmol (2).
Il est normal de perdre jusqu'à 150 mg de protéines par jour, ce qui peut être exprimé comme une perte normale de moins de 4 mg par heure et par mètre carré de surface corporelle.
La protéinurie peut être multipliée par 2 ou 3 en cas d'exercice physique intense ou de fièvre.
- Les autres causes de protéinurie transitoire comprennent les infections urinaires, le mucus vaginal, la protéinurie orthostatique (qui survient après que le patient a été debout pendant un certain temps et qui n'est pas retrouvée dans les urines du matin - cette condition est rare chez les patients de plus de 30 ans) et la grossesse.
Les causes de la protéinurie persistante sont les suivantes
- maladie rénale primaire : elle peut être glomérulaire (par exemple, glomérulonéphrite) ou tubulaire
- maladie rénale secondaire : diabète sucré, hypertension, maladies du tissu conjonctif, vascularite, amyloïdose, myélome, insuffisance cardiaque congestive.
Pharmacothérapie de l'IRC (insuffisance rénale chronique) chez les adultes, les enfants et les adolescents présentant une protéinurie persistante (2)
- pour les adultes atteints d'IRC et de diabète (type 1 ou type 2), proposer un ARA (antagoniste des récepteurs de l'angiotensine) ou un inhibiteur de l'ECA (titré jusqu'à la dose autorisée la plus élevée que la personne peut tolérer) si le RCA (rapport albumine-créatinine) est égal ou supérieur à 3 mg/mmol
- pour les enfants et les jeunes atteints d'IRC et de diabète (type 1 ou 2), proposer un ARA ou un inhibiteur de l'ECA (titré jusqu'à la dose autorisée la plus élevée qu'ils peuvent tolérer) si le RCA est égal ou supérieur à 3 mg/mmol
- pour les adultes atteints d'IRC mais non diabétiques :
- orienter vers une évaluation néphrologique et proposer un ARA ou un IEC (titré à la dose homologuée la plus élevée qu'ils peuvent tolérer), si le RCA est égal ou supérieur à 70 mg/mmol
- si l'ACR est supérieur à 30 mais inférieur à 70 mg/mmol ; envisager de discuter avec un néphrologue si le DFGe diminue ou si l'ACR augmente.
- pour les enfants et les jeunes atteints d'IRC mais non diabétiques :
- proposer un ARA ou un inhibiteur de l'ECA si la RCA (titrée à la dose autorisée la plus élevée qu'ils peuvent tolérer) est de 70 mg/mol ou plus
- si l'ACR est supérieur à 30 mais inférieur à 70 mg/mol ; envisager de discuter avec un néphrologue si le DFGe diminue ou si l'ACR augmente.
Inhibiteurs du SGLT2 et IRC (2,5)
- pour les adultes atteints d'IRC et de diabète de type 2, proposer un inhibiteur du SGLT2, en plus d'un ARA ou d'un IEC à une dose optimisée si :
- l'ACR est supérieur à 30 mg/mmol, et
- ils répondent aux critères de l'autorisation de mise sur le marché (y compris les seuils de DFGe pertinents)
- surveiller la déplétion volumique et la baisse du DFGe.
- en novembre 2021, tous les inhibiteurs du SGLT2 n'étaient pas autorisés pour cette indication
- pour les adultes atteints de diabète de type 2 et de maladie rénale chronique qui prennent un ARA ou un IEC (titré à la dose autorisée la plus élevée qu'ils peuvent tolérer), envisager un inhibiteur du SGLT2 (en plus de l'ARA ou de l'IEC) si :
- l'ACR se situe entre 3 et 30 mg/mmol et
- ils répondent aux critères de l'autorisation de mise sur le marché (y compris les seuils de DFGe pertinents).
- en novembre 2021, tous les inhibiteurs du SGLT2 n'étaient pas autorisés pour cette indication.
Remarques :
- Le NICE suggère que (2) : Découverte fortuite d'une protéinurie sur les bandelettes réactives
- Ne pas utiliser les bandelettes réactives pour identifier la protéinurie chez les enfants et les jeunes.
- Ne pas utiliser les bandelettes de réactifs pour identifier la protéinurie chez les adultes, sauf si elles sont capables de mesurer spécifiquement l'albumine à de faibles concentrations et d'exprimer le résultat sous la forme d'un rapport albumine/créatinine (ACR).
- Pour la détection initiale de la protéinurie chez les adultes, les enfants et les jeunes :
- utiliser l'ACR urinaire plutôt que le rapport protéine/créatinine (PCR) en raison de sa plus grande sensibilité pour les faibles niveaux de protéinurie
- vérifier un ACR entre 3 mg/mmol et 70 mg/mmol dans un échantillon ultérieur tôt le matin pour confirmer le résultat
- un nouvel échantillon n'est pas nécessaire si le TCA initial est égal ou supérieur à 70 mg/mmol.
- Considérer un ACR confirmé de 3 mg/mmol ou plus comme une protéinurie cliniquement importante.
- Mesurer la protéinurie à l'aide de l'ACR urinaire dans les groupes suivants :
- adultes, enfants et jeunes atteints de diabète (type 1 ou type 2)
- adultes avec un DFGe inférieur à 60 ml/min/1,73 m2
- adultes avec un DFGe de 60 ml/min/1,73 m2 ou plus en cas de forte suspicion d'IRC
- les enfants et les jeunes non diabétiques dont la créatinine est supérieure à la limite supérieure de la plage de référence adaptée à leur âge
Lorsque l'ACR est de 70 mg/mmol ou plus, la PCR peut être utilisée comme alternative à l'ACR.
- Si la protéinurie inexpliquée est une découverte fortuite sur une bandelette réactive, proposer un dépistage de l'IRC à l'aide du DFGe, de la créatinine et de l'ACR.
Catégorie ACR (rapport albumine-créatinine) | |
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