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Traitement antibiotique des maux de gorge sur la base des critères FEVERpain ou Centor

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Les antibiotiques sont administrés plus fréquemment que ne le suggèrent les indications cliniques. Moins de patients seront traités avec des antibiotiques lorsque davantage de praticiens parviendront à un consensus. Il peut être utile d'examiner les indications des antibiotiques avant de les prescrire.

La pénicilline V est l'antibiotique de choix.

L'érythromycine peut être utilisée en cas d'allergie à la pénicilline.

L'ampicilline est contre-indiquée car elle peut précipiter une éruption maculopapulaire diffuse si le patient souffre de fièvre glandulaire.

Résumé des recommandations de Public Health England (PHE) concernant le traitement antibiotique des maux de gorge (1)

en général, éviter les antibiotiques car 90 % des symptômes disparaissent en 7 jours sans antibiotiques et la douleur n'est réduite qu'après 16 heures
si le score Centor est de 3 ou 4 : (lymphadénopathie ; pas de toux ; fièvre ; exsudat amygdalien) - envisager une antibiothérapie immédiate ou différée de 2 ou 3 jours ou un test antigénique rapide.
antibiotiques pour prévenir Quinsy nombre nécessaire à traiter (NNT) >4000
antibiotiques pour prévenir l'otite moyenne NNT 200
10 jours de pénicilline réduisent les rechutes par rapport à 7 jours dans un essai contrôlé randomisé chez les patients de moins de 18 ans
dose d'antibiotiques pour adultes :
- phénoxyméthylpénicilline 500 mg qds pendant 5-10/7 (1g BD comme alternative)
- en cas d'allergie à la pénicilline, clarithromycine 250-500mg bd pendant 5/7

NICE suggère de baser l'utilisation des antibiotiques sur les scores FEVERpain ou Centor Criteria (2) :

Prise en charge des maux de gorge sur la base des critères FeverPAIN sur la base des critères de FeverPAIN Les personnes qui ont peu de chances de bénéficier d'un antibiotique (score FeverPAIN de 0 ou 1, ou score Centor de 0, 1 ou 2) : Personnes susceptibles de bénéficier d'un antibiotique (score FeverPAIN de 2 ou 3) Personnes les plus susceptibles de bénéficier d'un antibiotique (score FeverPAIN de 4 ou 5, ou score Centor de 3 ou 4) Les personnes très malades sur le plan systémique, présentant des symptômes et des signes d'une maladie ou d'une affection plus grave, ou présentant un risque élevé de complications.
- une prescription d'antibiotiques ne doit pas être proposée
- en plus des conseils généraux (voir notes ci-dessous), donnez des conseils sur :
  - qu'un antibiotique n'est pas nécessaire
  - de demander une aide médicale si les symptômes s'aggravent rapidement ou de manière significative, s'ils ne s'améliorent pas au bout d'une semaine ou si la personne se sent très mal sur le plan systémique.
- envisager de ne pas prescrire d'antibiotique avec des conseils ou une prescription antibiotique de secours (prescription différée), en tenant compte des éléments suivants
  - des preuves que les antibiotiques ne changent pas grand-chose à la durée des symptômes (en moyenne, ils raccourcissent les symptômes d'environ 16 heures)
  - des preuves que la plupart des personnes se sentent mieux après une semaine, avec ou sans antibiotiques
  - l'éventualité peu probable de complications si les antibiotiques ne sont pas administrés
  - les effets indésirables possibles, en particulier la diarrhée et les nausées.
- Les orientations actualisées précisent (4)
  - compte tenu de la forte prévalence actuelle du streptocoque du groupe A (SGA) et de la probabilité accrue que le SGA soit à l'origine des maux de gorge chez les enfants, le RPC actuel a été ajusté, avec une recommandation de prescrire des antibiotiques aux enfants ayant un score FeverPAIN de 3 ou plus
    - de continuer à suivre le jugement clinique comme d'habitude
- envisager une prescription immédiate d'antibiotiques ou une prescription d'antibiotiques de réserve, en tenant compte des éléments suivants
  - l'éventualité peu probable de complications si les antibiotiques ne sont pas administrés
  - des effets indésirables possibles, en particulier la diarrhée et les nausées.
  - lorsqu'une prescription immédiate d'antibiotiques est faite, en plus des conseils généraux (voir notes), donner des conseils pour demander une aide médicale si les symptômes s'aggravent rapidement ou de manière significative ou si la personne se sent très mal sur le plan systémique.
- Les orientations actualisées précisent (4)
  - compte tenu de la forte prévalence actuelle du streptocoque du groupe A (SGA) et de la probabilité accrue que le SGA soit à l'origine du mal de gorge chez les enfants, le RPC actuel a été ajusté, avec une recommandation de prescrire des antibiotiques aux enfants ayant un score FeverPAIN de 3 ou plus
    - de continuer à suivre le jugement clinique comme d'habitude
- proposer une prescription immédiate d'antibiotiques avec des conseils sur les examens complémentaires appropriés et la prise en charge
- envoyer les patients à l'hôpital s'ils souffrent d'un mal de gorge aigu associé à l'un des éléments suivants :
  - une infection systémique grave
  - complications suppuratives graves (telles que quinsie [abcès péri-amygdalien] ou cellulite, abcès parapharyngé ou abcès rétropharyngé ou syndrome de Lemierre).
- antibiotiques pour les adultes âgés de 18 ans et plus (a,b,c)
  - premier choix
    - Phénoxyméthylpénicilline 500 mg quatre fois par jour ou 1 000 mg deux fois par jour pendant 5 à 10 jours* (3)
  - autres premiers choix en cas d'allergie ou d'intolérance à la pénicilline
    - clarithromycine 250 mg à 500 mg deux fois par jour pendant 5 jours
    - érythromycine 250 mg à 500 mg quatre fois par jour ou 500 mg à 1 000 mg deux fois par jour pendant 5 jours.
  - a. voir le BNF pour l'utilisation appropriée et la posologie dans des populations spécifiques, par exemple, insuffisance hépatique, insuffisance rénale, grossesse et allaitement
  - b. les doses sont données par voie orale en utilisant des médicaments à libération immédiate, sauf indication contraire
  - c. l'érythromycine est l'antibiotique préféré des femmes enceintes (3)
  - *5 jours de phénoxyméthylpénicilline peuvent suffire pour obtenir une guérison symptomatique, mais un traitement de 10 jours peut augmenter les chances de guérison microbiologique.
- lors de la prescription d'antibiotiques oraux pour un éventuel streptocoque du groupe A (4)
  - la phénoxyméthylpénicilline reste l'antibiotique de première intention en raison de sa grande efficacité, de l'absence de résistance signalée et de son spectre d'activité étroit. En cas de non-disponibilité, l'amoxicilline, les macrolides et la céfalexine sont des agents alternatifs de préférence décroissante.
  - en cas d'allergie non sévère à la pénicilline, les macrolides sont l'option de choix, avec la céfalexine comme alternative
  - en cas d'allergie sévère à la pénicilline, les macrolides restent l'option de choix. Le cotrimoxazole est une option en cas de non-disponibilité des macrolides et d'anaphylaxie à la pénicilline. On parle d'allergie sévère à la pénicilline lorsqu'il y a des antécédents d'allergie à la pénicilline avec des effets qui sont clairement susceptibles d'être de nature allergique, tels que l'anaphylaxie, la détresse respiratoire, l'œdème de Quincke ou l'urticaire.
  - la céfalexine et le cotrimoxazole sont des agents à large spectre qui peuvent favoriser le développement d'une résistance aux antimicrobiens. La résistance aux macrolides et au cotrimoxazole est actuellement de 7 % et 10 % respectivement.
  - durée du traitement antibiotique pour les maux de gorge
    - pour la phénoxyméthylpénicilline :
      - cinq jours de phénoxyméthylpénicilline peuvent suffire pour obtenir une guérison symptomatique, mais un traitement de dix jours peut augmenter les chances de guérison microbiologique.

Notes :

Conseils généraux sur la prise en charge des maux de gorge
- l'évolution habituelle d'un mal de gorge aigu (qui peut durer environ une semaine)
- gérer les symptômes, y compris la douleur, la fièvre et la déshydratation, en se soignant soi-même
- réévaluer à tout moment si les symptômes s'aggravent rapidement ou de manière significative, en tenant compte des éléments suivants : diagnostics alternatifs
  - comme la scarlatine ou la fièvre glandulaire
  - tout symptôme ou signe suggérant une maladie ou une affection plus grave
  - l'utilisation antérieure d'antibiotiques, qui peut entraîner l'apparition d'organismes résistants.
Prescription de réserve
- Une ordonnance de secours (différée) est une ordonnance qui est délivrée de manière à retarder l'utilisation d'un médicament (généralement un antibiotique), en conseillant de ne l'utiliser que si les symptômes s'aggravent ou ne s'améliorent pas au cours d'une période donnée. L'ordonnance peut être remise lors de la consultation (il peut s'agir d'une ordonnance postdatée) ou laissée à un endroit convenu pour être récupérée à une date ultérieure.
- lorsqu'une prescription d'antibiotique de réserve est donnée, en plus des conseils généraux, donner des conseils sur les points suivants
  - un antibiotique n'est pas nécessaire dans l'immédiat
  - l'utilisation de l'ordonnance de secours si les symptômes ne commencent pas à s'améliorer dans les 3 à 5 jours ou s'ils s'aggravent rapidement ou de manière significative à tout moment
  - de demander une aide médicale si les symptômes s'aggravent rapidement ou de manière significative ou si la personne se sent très mal sur le plan systémique
une revue systématique concernant l'utilisation d'antibiotiques pour les maux de gorge chez les enfants et les adultes a conclu (4)
- "...les antibiotiques réduisent probablement le nombre de personnes souffrant de maux de gorge, ainsi que la probabilité de maux de tête et de certaines complications liées aux maux de gorge. L'effet sur les symptômes pouvant être faible, les cliniciens doivent juger au cas par cas s'il est cliniquement justifié d'utiliser des antibiotiques pour produire cet effet, et si la cause sous-jacente du mal de gorge est susceptible d'être d'origine bactérienne. En outre, l'équilibre entre la réduction modeste des symptômes et les risques potentiels de résistance aux antimicrobiens doit être reconnu. Peu d'essais ont tenté de mesurer la gravité des symptômes. Si les antibiotiques réduisent la gravité et la durée des symptômes, leur bénéfice aura été sous-estimé dans cette méta-analyse. En outre, d'autres essais sont nécessaires dans les pays à faible revenu, dans les régions socio-économiquement défavorisées des pays à revenu élevé, ainsi que chez les enfants..."

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