Alvéolite fibrosante

L'alvéolite fibrosante cryptogénique (AFC) (ou fibrose pulmonaire idiopathique) est une maladie d'étiologie inconnue qui se caractérise d'abord par un infiltrat alvéolaire cellulaire, puis par une fibrose des parois alvéolaires.

L'infiltration de cellules mononucléaires dans les alvéoles correspond aux symptômes aigus, tandis que la fibrose correspond au déclin progressif de la fonction pulmonaire.

La fonction pulmonaire se détériore progressivement, généralement sur une période de plusieurs années ; une forme rapidement progressive de la maladie entraîne la mort en quelques mois et est appelée syndrome de Hamman-Rich.

On pense que l'AFC est une réponse immunitaire anormale à un stimulus inconnu.

Connaissance des caractéristiques cliniques de la fibrose pulmonaire idiopathique (1)

• être conscient de l'existence de la fibrose pulmonaire idiopathique lors de l'évaluation d'un patient présentant les caractéristiques cliniques énumérées ci-dessous et lorsqu'il envisage de demander une radiographie des poumons ou d'adresser le patient à un spécialiste :
  • âge supérieur à 45 ans
  • essoufflement persistant à l'effort
  • toux persistante
  • crépitations inspiratoires bilatérales à l'écoute du thorax
  • boursouflure des doigts
  • spirométrie normale ou altérée, généralement avec un schéma restrictif, mais parfois avec un schéma obstructif.

La maladie se manifeste généralement par une dyspnée progressive, une réduction des volumes pulmonaires, des opacités réticulaires bilatérales dans le lobe inférieur et une pneumonie interstitielle habituelle à l'histologie.

Il n'existe pas de traitement curatif et la survie médiane est d'environ 3 ans (2).

• Cependant, environ 20 % des personnes atteintes de la maladie survivent plus de 5 ans. Le taux de progression de la maladie peut varier considérablement. Le pronostic d'une personne est difficile à estimer au moment du diagnostic et peut n'apparaître qu'après une période de suivi attentif (1).

Agents antifibrotiques dans la fibrose pulmonaire idiopathique :

• la pirfénidone est un immunosuppresseur dont on pense qu'il a des effets anti-inflammatoires et antifibrotiques
  • Le mécanisme d'action n'est pas entièrement compris, mais il est probable que la pirfénidone exerce ses effets en supprimant la prolifération des fibroblastes, en réduisant la production de protéines et de cytokines associées à la fibrose et en réduisant la réponse aux facteurs de croissance tels que le facteur de croissance transformant bêta et le facteur de croissance dérivé des plaquettes.
  • Le NICE suggère (1) que "...la pirfénidone est recommandée comme option pour traiter la fibrose pulmonaire idiopathique uniquement si la personne a une capacité vitale forcée (CVF) comprise entre 50 % et 80 % de la valeur prédite...".
    • des lésions hépatiques graves ont été rapportées au cours d'un traitement par la pirfénidone au cours de la première année suivant son instauration, dont deux cas d'issue fatale. Mesurer les taux d'alanine aminotransférase (ALT), d'aspartate aminotransférase (AST) et de bilirubine avant de commencer le traitement par la pirfénidone, tous les mois pendant les 6 premiers mois de traitement, puis tous les 3 mois par la suite (3).
    • surveiller étroitement les signes de toxicité si la pirfénidone est utilisée en même temps que des inhibiteurs d'une ou plusieurs autres isoenzymes CYP impliquées dans le métabolisme de la pirfénidone (3).
      
      
• le nintedanib cible 3 récepteurs de facteurs de croissance impliqués dans la fibrose pulmonaire. Le nintedanib bloquerait les voies de signalisation impliquées dans les processus fibrotiques et pourrait réduire la progression de la maladie en ralentissant le déclin de la fonction pulmonaire. Il est administré par voie orale.
  • Le NICE suggère (1) que "...le nintedanib est recommandé comme option pour traiter la fibrose pulmonaire idiopathique, seulement si : la personne a une capacité vitale forcée (CVF) entre 50% et 80% de la valeur prédite...".
  • Le NICE suggère (4) que "le nintedanib est recommandé, dans le cadre de son autorisation de mise sur le marché, comme option pour traiter les pneumopathies interstitielles fibrosantes chroniques progressives (PF-ILD) chez les adultes".
    • "Les données des essais cliniques suggèrent que le nintedanib ralentit le déclin de la fonction pulmonaire par rapport au placebo. Mais ces données comportent des incertitudes : on ne sait pas si le nintedanib aide les patients à vivre plus longtemps, et l'essai reflète la manière dont le nintedanib serait utilisé dans le cadre du NHS chez certains patients atteints de pneumopathie interstitielle fibrosante progressive, mais pas chez tous".

Référence :

1. NICE (mai 2017). Fibrose pulmonaire idiopathique : le diagnostic et la prise en charge de la fibrose pulmonaire idiopathique suspectée.
2. Bhatti H et al. Approche de l'exacerbation aiguë de la fibrose pulmonaire idiopathique.Ann Thorac Med. 2013 Apr;8(2):71-7.
3. Drug Safety Update volume 14, issue 4 : novembre 2020 : 2.
4. NICE (novembre 2021). Nintedanib pour le traitement des pneumopathies interstitielles fibrosantes évolutives.