Traitement de l'embolie pulmonaire

NICE suggère (1) :

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Le groupe de travail pour le diagnostic et la prise en charge de l'embolie pulmonaire aiguë de la Société européenne de cardiologie suggère que la gravité de l'EP soit comprise en fonction du risque de mortalité précoce lié à l'EP plutôt qu'en fonction de la charge anatomique et de la forme et de la distribution des emboles intrapulmonaires (2).

Par conséquent, le groupe de travail suggère que les termes actuellement utilisés tels que "massif", "sub-massif" et "non massif" soient remplacés par le niveau estimé du risque de décès précoce lié à l'EP (pendant la phase aiguë à l'hôpital ou dans les 30 jours) (2).

• une stratification initiale du risque d'EP suspectée ou confirmée, basée sur la présence d'une instabilité hémodynamique, est recommandée pour identifier les patients présentant un risque élevé de mortalité précoce.
  
  
• chez les patients ne présentant pas d'instabilité hémodynamique, une stratification plus poussée des patients atteints d'EP aiguë en catégories de risque intermédiaire et faible est recommandée
  
  
• chez les patients sans instabilité hémodynamique, l'utilisation de règles de prédiction clinique intégrant la gravité de l'EP et la comorbidité, de préférence le PESI ou le sPESI (indice simplifié de gravité de l'embolie pulmonaire), devrait être envisagée pour l'évaluation du risque dans la phase aiguë de l'EP.
  
  
• l'évaluation de la VR par des méthodes d'imagerie ou des biomarqueurs de laboratoire doit être envisagée, même en présence d'un PESI faible ou d'un sPESI négatif
  
  
• chez les patients sans instabilité hémodynamique, l'utilisation de scores validés combinant des facteurs pronostiques cliniques, d'imagerie et de laboratoire liés à l'EP peut être envisagée pour stratifier davantage la gravité de l'épisode d'EP aiguë.

Définition de l'instabilité hémodynamique, qui délimite l'embolie pulmonaire aiguë à haut risque (l'une des manifestations cliniques suivantes lors de la présentation)

Les recommandations européennes définissent la gravité de l'EP et le risque

clé :

PA : pression artérielle ; CTPA : angiographie pulmonaire par tomographie assistée par ordinateur ; H-FABP : protéine de liaison des acides gras de type cardiaque ; NT-proBNP : peptide natriurétique de type N-terminal pro B ; EP : embolie pulmonaire ; PESI : indice de gravité des embolies pulmonaires ; VR : ventricule droit ; sPESI : indice simplifié de gravité des embolies pulmonaires ; ETT : échocardiogramme transthoracique.

(a) L'une des présentations cliniques suivantes : arrêt cardiaque, choc obstructif (PA systolique <90 mmHg ou vasopresseurs nécessaires pour atteindre une PA >= 90 mmHg malgré un état de remplissage adéquat, en combinaison avec une hypoperfusion des organes terminaux), ou hypotension persistante (PA systolique <90 mmHg ou chute de la PA systolique >= 40 mmHg pendant >15 min, non causée par une arythmie d'apparition récente, une hypovolémie ou une septicémie).

(b) Résultats d'imagerie (TTE ou CTPA) pertinents pour le pronostic chez les patients souffrant d'une EP aiguë

(c) L'élévation d'autres biomarqueurs de laboratoire, tels que le NT-proBNP >= 600 ng/L, le H-FABP >= 6 ng/mL ou la copeptine >= 24 pmol/ L, peut fournir des informations pronostiques supplémentaires. Ces marqueurs ont été validés dans des études de cohorte, mais ils n'ont pas encore été utilisés pour guider les décisions thérapeutiques dans le cadre d'essais contrôlés randomisés.

(d) L'instabilité hémodynamique, associée à la confirmation de l'EP au CTPA et/ou à la mise en évidence d'un dysfonctionnement de la VR à l'ETT, suffit à classer un patient dans la catégorie des EP à haut risque. Dans ces cas, il n'est pas nécessaire de calculer le PESI ni de mesurer les troponines ou d'autres biomarqueurs cardiaques.

(e) Des signes de dysfonctionnement de la VR à l'ETT (ou au CTPA) ou des niveaux élevés de biomarqueurs cardiaques peuvent être présents, malgré un PESI calculé de I-II ou un sPESI de 0.

Recommandations pour les EP à haut risque - traitement aigu (2) :

• l'anticoagulation par l'HNF, y compris l'injection d'un bolus ajusté au poids, doit être initiée sans délai chez les patients présentant une EP à haut risque
• un traitement thrombolytique systémique est recommandé pour les EP à haut risque
• l'embolectomie pulmonaire chirurgicale est recommandée pour les patients présentant une EP à haut risque, chez qui la thrombolyse est contre-indiquée ou a échoué
• un traitement percutané par cathéter doit être envisagé pour les patients présentant une EP à haut risque, chez qui la thrombolyse est contre-indiquée ou a échoué
• la norépinéphrine et/ou la dobutamine doivent être envisagées chez les patients présentant une EP à haut risque
• l'ECMO (oxygénation par membrane extracorporelle) peut être envisagée, en association avec l'embolectomie chirurgicale ou le traitement par cathéter, chez les patients atteints d'EP et présentant un collapsus circulatoire réfractaire ou un arrêt cardiaque.

Références :

1. NICE (mars 2020). Maladies thromboemboliques veineuses : la prise en charge des maladies thromboemboliques veineuses et le rôle des tests de thrombophilie.
2. Konstantinides SV et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS) The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Respir J. 2019 Oct 9;54(3)