La prise en charge de la tuberculose doit être supervisée par des spécialistes. Il convient toutefois de noter que la plupart des patients reçoivent un traitement dans la communauté et que, par conséquent, les professionnels de santé de premier recours doivent être familiarisés avec les schémas thérapeutiques et les effets indésirables et interactions qui y sont associés.
- l'adhésion du patient au traitement de la tuberculose est un facteur déterminant de la réussite du traitement
- en présence de signes cliniques et de symptômes compatibles avec un diagnostic de tuberculose, il convient de commencer le traitement sans attendre les résultats de la culture (1)
- la ligne directrice du NICE fournit des conseils en fonction de la présence ou non d'une tuberculose latente (preuve d'une infection antérieure et tuberculose dormante) ou d'une tuberculose active (une maladie liée à la tuberculose, telle que la tuberculose pulmonaire).
Pour les personnes atteintes de tuberculose active sans atteinte du système nerveux central, proposer (1,2) :
- isoniazide (avec pyridoxine), rifampicine, pyrazinamide et éthambutol pendant 2 mois
- puis isoniazide (avec pyridoxine) et rifampicine pendant 4 mois supplémentaires.
Modifier le schéma thérapeutique en fonction des tests de sensibilité aux médicaments
Pour les personnes atteintes d'une tuberculose active du système nerveux central, proposer (1) :
- isoniazide (avec pyridoxine), rifampicine, pyrazinamide et éthambutol pendant 2 mois
- puis isoniazide (avec pyridoxine) et rifampicine pendant 10 mois supplémentaires.
Modifier le schéma thérapeutique en fonction des tests de sensibilité aux médicaments.
Corticostéroïdes d'appoint
- Tuberculose du système nerveux central
- Au début d'un traitement antituberculeux, proposer aux personnes atteintes d'une tuberculose active du système nerveux central de la dexaméthasone ou de la prednisolone, d'abord à forte dose et avec un retrait progressif sur une période de 4 à 8 semaines.
- Tuberculose péricardique
- au début d'un traitement antituberculeux, proposer aux adultes atteints de tuberculose péricardique active de la prednisolone par voie orale à une dose initiale de 60 mg/jour, à retirer progressivement 2 à 3 semaines après le début du traitement.
Plus de 90 % des nouveaux cas de tuberculose sont sensibles aux médicaments et peuvent être traités avec la thérapie standard (1).
- si la culture des expectorations confirme la présence de M. tuberculosis mais que les résultats de la sensibilité aux médicaments sont encore attendus, la phase initiale du traitement doit être poursuivie jusqu'à ce que la sensibilité totale soit confirmée, même si cela prend plus de deux mois (2)
- si un patient est atteint d'une tuberculose pulmonaire entièrement sensible aux médicaments, il devient non infectieux dans les deux semaines qui suivent le début du traitement (2)
- presque toutes les formes de tuberculose extra-pulmonaire peuvent être traitées avec le même régime que la tuberculose pulmonaire.
Notes (1) :
- utiliser des comprimés combinés à dose fixe dans le cadre de tout régime de traitement de la tuberculose
- ne pas proposer de schémas posologiques de traitement antituberculeux inférieurs à 3 fois par semaine
- proposer un schéma posologique quotidien aux personnes atteintes de tuberculose pulmonaire active
- envisager un schéma posologique quotidien comme premier choix pour les personnes atteintes de tuberculose extrapulmonaire active
- envisager un schéma d'administration trois fois par semaine pour les personnes atteintes de tuberculose active uniquement si :
- une évaluation des risques identifie le besoin d'une thérapie sous observation directe et d'une gestion de cas améliorée et
- un traitement quotidien sous observation directe n'est pas possible
- pour les personnes atteintes de tuberculose spinale active sans atteinte du système nerveux central, ne pas prolonger le traitement au-delà de 6 mois en cas d'effets résiduels (par exemple, flexion persistante de la colonne vertébrale ou perte vertébrale)
- tuberculose disséminée (y compris miliaire)
- les patients doivent être testés pour une atteinte du système nerveux central (SNC) par :
- un scanner cérébral (CT ou IRM) et/ou une ponction lombaire pour ceux qui présentent des signes ou des symptômes du SNC
- ponction lombaire pour ceux qui ne présentent pas de signes ou de symptômes au niveau du SNC
- si des signes d'atteinte du SNC sont détectés, le traitement doit être le même que pour la tuberculose méningée.
Référence :
- Tuberculosis ; NICE Guideline (janvier 2016 - dernière mise à jour septembre 2019)
- Organisation mondiale de la santé. Directives consolidées de l'OMS sur la tuberculose : module 4 : traitement : traitement de la tuberculose pharmacosensible. Mai 2022 [publication internet].