Vascularite associée aux ANCA

• Les vascularites associées aux anticorps cytoplasmiques antineutrophiles (ANCA) sont un groupe de maladies rares caractérisées par une infiltration de cellules inflammatoires et une nécrose des parois des vaisseaux sanguins.
  • La gravité de la vascularite est liée à la taille, au site et au nombre de vaisseaux touchés.

L'association entre les ANCA et la vascularite a été décrite pour la première fois en 1982, dans un bref rapport décrivant l'évolution clinique de huit patients chez qui on avait diagnostiqué une glomérulonéphrite nécrosante segmentaire.

La découverte de motifs périnucléaires et cytoplasmiques en immunofluorescence indirecte (P-ANCA et C-ANCA) et les principales spécificités myéloperoxydase et protéinase 3 ont été reconnues dans les années 1980.

Les AAV comprennent :

• la granulomatose avec polyangéite (GPA, anciennement connue sous le nom de granulomatose de Wegener), dont plus de 90 % sont c-ANCA positifs
• la polyangéite microscopique (MPA) et
• granulomatose éosinophile avec polyangéite (EGPA, anciennement connue sous le nom de syndrome de Churg et Strauss).

La GPA, la MPA et l'EGPA ont des taux d'incidence annuels respectifs de 2,1-14,4, 2,4-10,1 et 0,5-3,7 par million en Europe, et la prévalence de l'AAV est estimée à 46-184 par million (2).

• sont plus fréquentes chez les personnes âgées de plus de 60 ans et légèrement plus fréquentes chez les hommes
• Les taux de survie à 5 ans pour la GPA, la MPA et l'EGPA sont estimés à 74-91 %, 45-76 % et 60-97 %, respectivement.

La classification des vascularites systémiques reste confuse et controversée, car l'étiologie est généralement inconnue et l'expression clinique des différents syndromes vasculaires se chevauche considérablement.

• La classification reflète généralement la taille du vaisseau dominant et le statut ANCA.
  
  
  • vaisseau de grande taille - artérite à cellules géantes, Takayasu
    
    
  • vaisseau moyen - polyartérite noueuse, Kawasaki
    
    
  • petits vaisseaux
    • Associée aux ANCA - GPA (Wegener), MPA, EGPA (Churg et Strauss)
    • Complexe immunitaire - cryoglobulinémie, IgA (HSP), HUV, Anti-IgM
      
      
  • Vaisseau variable - Behcet, Cogan
    
    
  • clé :
    • EGPA granulomatose éosinophile avec polyangéite ; GBM membrane basale glomérulaire ; GPA granulomatose avec polyangéite ; HSP purpura de Henoch-Schonlein ; HUV vasculite urticarienne hypocomplémentémique ; IgA immunoglobuline A ; MPA polyangéite microscopique.

Les AAV forment un groupe à part car ils

• (a) touchent souvent des artères de petite taille et parfois de taille moyenne,
  
  
• (b) sont le plus souvent associées aux ANCA,
  
  
• (c) sont associées à un risque élevé de glomérulonéphrite, et
  
  
• (d) répondent bien à l'immunosuppression par le cyclophosphamide.
  
  
• L'étiologie de ces maladies n'est probablement pas liée à la formation de complexes immuns, contrairement aux vascularites pures des petits vaisseaux telles que la vascularite à IgA (purpura de Henoch-Schonlein) et la vascularite cryoglobulinémique.

Prise en charge :

• Le traitement d'induction pour la plupart des patients atteints de VAA doit être le cyclophosphamide ou le rituximab et les glucocorticoïdes.
• L'AAV doit être considérée comme une maladie chronique nécessitant un traitement immunosuppresseur à long terme.
• le rituximab doit être considéré comme un agent d'induction alternatif pour les patients présentant un risque élevé de stérilité et d'infection
  • le rituximab peut être efficace en cas de maladie réfractaire et peut jouer un rôle en cas de contre-indication à l'utilisation du cyclophosphamide
• la mortalité reste élevée et les décès tardifs sont dus à des maladies cardiovasculaires, à des infections (secondaires au traitement) et à des tumeurs malignes
• des molécules autres que les agents anti-TNF et le rituximab, telles que l'abatacept, le mépolizumab (un anticorps anti-IL5) et l'alemtuzumab (un anticorps monoclonal humanisé anti-CD52) ont été utilisées.
  anti-CD52 humanisé) ont été utilisés dans des cas réfractaires d'AAV (3).
  • une revue systématique "...a trouvé des preuves de certitude modérée que chez les patients atteints d'EGPA récurrente ou réfractaire, le mépolizumab comparé au placebo probablement
    diminue probablement les rechutes de la maladie et des preuves à faible degré de certitude que le mépolizumab peut augmenter la probabilité d'obtenir une rémission de la maladie d'au moins 24 semaines...".
    rémission de la maladie..."

Pronostic

• Les patients atteints d'AAV (vascularite associée aux ANCA) sont exposés à des risques de complications, liées à la fois à leur maladie et à son traitement.
• la mortalité au cours de la première année est principalement due à la vascularite active ou à l'infection, la mortalité tardive est due à l'infection, aux maladies cardiovasculaires et aux tumeurs malignes ; la survie à 5 ans est d'environ 75 %.
• la morbidité s'accumule avec le temps en raison des conséquences de la maladie active et des thérapies
• environ un tiers des patients présentent cinq lésions ou plus en moyenne 7 ans après le diagnostic.

Références :

1. ARC Autumn 2012. Topical Reviews - ANCA-associated vasculitis ; 1:1-12.
2. Yates A, Watts R. Vascularite associée aux ANCA. Clinical Medicine 2017 Vol 17, No 1 : 60-4
3. Bala MM et al. Thérapies ciblées anti-cytokines pour la vascularite associée aux ANCA. Base de données Cochrane des revues systématiques 2020, numéro 9. Art. No. : CD008333