Des AINS inhibant préférentiellement la cyclo-oxygénase 2 ont été mis au point. Il s'agit notamment de
Le méloxicam et l'étodolac inhibent la COX-2 jusqu'à 50 fois plus que la COX-1. Cependant, ils peuvent encore inhiber la COX-1 à des doses thérapeutiques (1).
Conseils aux prescripteurs à la lumière des inquiétudes concernant la sécurité cardiovasculaire des inhibiteurs de la COX-2 (2)
- Les données suggèrent que les inhibiteurs sélectifs de la COX-2, en tant que classe, peuvent entraîner un risque accru d'événements thrombotiques (par exemple, infarctus du myocarde et accident vasculaire cérébral) par rapport au placebo et à certains AINS, et que ce risque peut augmenter avec la dose et la durée d'exposition. Il n'est pas possible de quantifier précisément le risque, mais on considère qu'il est peu probable qu'il dépasse un événement thrombotique grave supplémentaire pour 100 années-patients, par rapport au taux d'absence de traitement. L'avis de l'Agence de réglementation des médicaments et de la santé (MRHA) est le suivant (2) :
- les patients souffrant d'une cardiopathie ischémique ou d'une maladie cérébrovasculaire établie doivent passer à un traitement alternatif. En outre, la contre-indication existante pour l'insuffisance cardiaque sévère est maintenant étendue à l'insuffisance cardiaque modérée (classe NHYA II-IV).
- Pour tous les patients, l'équilibre entre le risque gastro-intestinal et le risque cardiovasculaire doit être pris en compte avant de prescrire un inhibiteur de la COX-2, en particulier pour ceux qui présentent des facteurs de risque de maladie cardiaque (tels que l'hypertension, l'hyperlipidémie, le diabète et le tabagisme, ainsi que pour les patients souffrant d'une maladie artérielle périphérique) et pour ceux qui prennent de l'aspirine à faible dose, pour lesquels le bénéfice gastro-intestinal n'a pas été clairement démontré.
- la dose efficace la plus faible d'inhibiteur de la COX-2 doit être utilisée pendant la période la plus courte possible. Une réévaluation périodique est recommandée, en particulier pour les patients souffrant d'arthrose qui peuvent ne nécessiter qu'un traitement intermittent.
- Des agents gastroprotecteurs doivent être envisagés pour les patients qui passent à des AINS non sélectifs, par exemple l'omperazole 20 mg.
- L'Agence européenne des médicaments a conclu son action sur les inhibiteurs de la COX-II (3) et a renforcé les contre-indications et précautions suivantes pour les inhibiteurs de la COX-2 :
- Les inhibiteurs de la COX-II ne doivent pas être utilisés chez les patients souffrant d'une cardiopathie ischémique établie et/ou d'une maladie cérébrovasculaire, ainsi que chez les patients souffrant d'une maladie artérielle périphérique.
- Il convient d'être prudent lors de la prescription d'inhibiteurs de la COX-II à des patients présentant des facteurs de risque de maladie cardiaque, tels que l'hypertension, l'hyperlipidémie, le diabète et le tabagisme.
- Compte tenu de l'association entre le risque cardiovasculaire et l'exposition aux inhibiteurs de la COX-II, il est conseillé aux médecins d'utiliser la dose efficace la plus faible pendant la durée de traitement la plus courte possible.
- des réactions d'hypersensibilité et des réactions cutanées rares, mais graves et parfois fatales, peuvent survenir avec tous les inhibiteurs de la COX-II. Dans la majorité des cas, ces réactions surviennent au cours du premier mois d'utilisation, et les prescripteurs sont avertis que les patients ayant des antécédents d'allergies médicamenteuses peuvent être plus exposés.
- Le comité a conclu que "lorsqu'ils sont prescrits conformément à ces contre-indications et précautions supplémentaires, la balance des bénéfices et des risques reste positive pour ces inhibiteurs de la COX-II utilisés dans leurs populations de patients cibles"
- l'étoricoxib a fait l'objet de l'avis suivant (2) :
- l'étoricoxib peut être associé à des effets plus fréquents et plus graves sur la tension artérielle que certains autres inhibiteurs de la COX-2 et AINS, en particulier à des doses élevées.
- Le traitement par l'étoricoxib ne doit pas être instauré chez les patients dont l'hypertension n'est pas contrôlée.
- Une surveillance attentive de la tension artérielle est conseillée pour les patients prenant de l'étoricoxib.
- La MRHA a également publié le rappel suivant concernant le parécoxib (2) :
- le parécoxib peut être associé à des taux plus élevés de réactions cutanées graves (par exemple syndrome de Stevens-Johnson, nécrolyse épidermique toxique) que les autres inhibiteurs de la COX-2. Le traitement doit être interrompu dès les premiers signes d'éruption cutanée ou de réaction d'hypersensibilité.
Une revue a déclaré (4) :
- il existe peu de situations, voire aucune, dans lesquelles un inhibiteur de la COX-2 est indiqué sans équivoque
- tous les AINS, y compris les inhibiteurs de la COX-2, doivent être évités, dans la mesure du possible, chez les patients présentant un risque élevé de complications gastro-intestinales
- la prescription d'un inhibiteur de la COX-2 à un patient présentant un risque de maladie cardiovasculaire comporte des risques potentiels et ne présente aucun avantage pour les patients prenant de l'aspirine à faible dose à des fins de prophylaxie cardiovasculaire.
Pfizer Ltd a volontairement suspendu la commercialisation et les ventes du valdécoxib (8 avril 2005).
Références
- (1) Warner TD et al (1999). Nonsteroid drug selectivities for cyclo-oxygenase-1 rather than cyclo-oxygenase-2 are associated with human gastrointestinal toxicity : a full in vitro analysis (Sélectivité des médicaments non stéroïdiens pour la cyclo-oxygénase-1 plutôt que pour la cyclo-oxygénase-2 : une analyse complète in vitro). Proc Natl Acad Sci USA, 96, 7563-8.
- (2) Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (février 2005). COX-2 inhibitors - guidance by both the Medicines and Health Regulatory Agency (MHRA) and the European Medicines Agency (EMA).
- (3) Agence européenne des médicaments (EMA) (juin 2005). Inhibiteurs de la COX-2.
- (4) Drug and Therapeutics Bulletin (2005) ; 43(1):1-5.