COX-2-selectieve remmers

Er zijn NSAID’s ontwikkeld die vooral de cyclo-oxygenase-2 remmen. Hiertoe behoren:

• celecoxib
• etoricoxib

Meloxicam en etodolac remmen COX-2 tot wel 50 keer sterker dan COX-1. Bij therapeutische doseringen kunnen ze echter nog steeds COX-1 remmen (1).

Advies voor voorschrijvers in het licht van bezorgdheid over de cardiovasculaire veiligheid van COX-2-remmers (2)

• Er zijn aanwijzingen dat selectieve COX-2-remmers als klasse een verhoogd risico op trombotische voorvallen (bijv. hartinfarct en beroerte) kunnen veroorzaken in vergelijking met placebo en sommige NSAID’s, en dat het risico kan toenemen met de dosis en de duur van de blootstelling. Het is niet mogelijk het risico nauwkeurig te kwantificeren, maar het wordt als onwaarschijnlijk beschouwd dat dit meer bedraagt dan één extra ernstig trombotisch voorval per 100 patiëntjaren, bovenop het percentage bij geen behandeling. Het advies van de Medicines and Health Regulatory Agency (MRHA) luidt als volgt (2):
  • patiënten met vastgestelde ischemische hartziekte of cerebrovasculaire aandoeningen moeten worden overgeschakeld op een alternatieve behandeling. Bovendien wordt de bestaande contra-indicatie voor ernstig hartfalen nu uitgebreid tot matig hartfalen (NYHA-klasse II-IV).
  • Voor alle patiënten moet de afweging tussen gastro-intestinale en cardiovasculaire risico’s worden gemaakt alvorens een COX-2-remmer voor te schrijven, met name bij patiënten met risicofactoren voor hartziekte (zoals hypertensie, hyperlipidemie, diabetes en roken, evenals bij patiënten met perifere arteriële aandoeningen) en bij patiënten die een lage dosis aspirine gebruiken, voor wie het gastro-intestinale voordeel niet duidelijk is aangetoond.
  • De laagst effectieve dosis van een COX-2-remmer moet gedurende de kortst mogelijke periode worden gebruikt. Periodieke herbeoordeling wordt aanbevolen, met name bij patiënten met artrose die mogelijk slechts intermitterende behandeling nodig hebben.
  • Maagbeschermende middelen moeten worden overwogen bij patiënten die zijn overgestapt op niet-selectieve NSAID’s, bijvoorbeeld omeprazol 20 mg
  • Het Europees Geneesmiddelenbureau heeft zijn onderzoek naar COX-II-remmers (3) afgerond en heeft de volgende contra-indicaties en voorzorgsmaatregelen voor COX-2-remmers aangescherpt:
    • COX-II-remmers mogen niet worden gebruikt bij patiënten met vastgestelde ischemische hartziekte en/of cerebrovasculaire aandoeningen, en evenmin bij patiënten met perifere arteriële aandoeningen.
    • Voorzichtigheid is geboden bij het voorschrijven van COX-II-remmers aan patiënten met risicofactoren voor hartziekten, zoals hypertensie, hyperlipidemie, diabetes en roken.
    • Gezien het verband tussen cardiovasculair risico en blootstelling aan COX-II-remmers, wordt artsen aangeraden de laagst mogelijke effectieve dosis te gebruiken gedurende de kortst mogelijke behandelingsduur.
    • Bij alle COX-II-remmers kunnen overgevoeligheidsreacties en zeldzame, maar ernstige en soms fatale huidreacties optreden. In de meeste gevallen treden deze op in de eerste maand van gebruik, en voorschrijvers worden gewaarschuwd dat patiënten met een voorgeschiedenis van geneesmiddelallergieën mogelijk een groter risico lopen.
    • Het Comité concludeerde dat „wanneer deze COX-II-remmers worden voorgeschreven met inachtneming van deze aanvullende contra-indicaties en voorzorgsmaatregelen, de balans tussen voordelen en risico’s positief blijft voor deze middelen bij de beoogde patiëntenpopulaties”.
  • Er is het volgende advies gegeven met betrekking tot etoricoxib (2):
    • etoricoxib kan gepaard gaan met frequentere en ernstigere effecten op de bloeddruk dan sommige andere COX-2-remmers en NSAID’s, met name bij hoge doseringen.
    • De behandeling met etoricoxib mag niet worden gestart bij patiënten bij wie de hypertensie niet onder controle is.
    • Zorgvuldige controle van de bloeddruk wordt aanbevolen bij patiënten die etoricoxib gebruiken.

Referentie

1. Warner TD et al (1999). De selectiviteit van niet-steroïde geneesmiddelen voor cyclo-oxygenase-1 in plaats van cyclo-oxygenase-2 wordt in verband gebracht met gastro-intestinale toxiciteit bij de mens: een volledige in-vitro-analyse. Proc Natl Acad Sci USA, 96, 7563-8.
2. Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (februari 2005). COX-2-remmers – richtlijnen van zowel de Medicines and Health Regulatory Agency (MHRA) als het Europees Geneesmiddelenbureau (EMA)
3. Europees Geneesmiddelenbureau (EMA) (juni 2005). COX-2-remmers.