Behandeling van boezemfibrilleren met medicijnen

Er zijn drie belangrijke therapeutische doelen bij de medicamenteuze behandeling van boezemfibrilleren:

• controle van de ventriculaire snelheid (1):
  • bij patiënten met permanent AF, die behandeling nodig hebben om de snelheid te controleren:
    • zouden bètablokkers of snelheidsbeperkende calciumantagonisten de voorkeur moeten krijgen als initiële monotherapie bij alle patiënten
    • digoxine moet alleen overwogen worden als monotherapie bij overwegend sedentaire patiënten
• chemische cardioversie naar sinusritme:
  • klasse IV, I en III geneesmiddelen
• preventie van trombo-embolie:
  • antistolling met warfarine of aspirine

Let op: uit twee grote gerandomiseerde onderzoeken (2,3) is gebleken dat een snelheidsbeperkende strategie minstens zo effectief is als ritmecontrole

• er was een sterke trend dat patiënten in de groep met ritmecontrole minder ernstige klinische voorvallen hadden (en patiënten in deze behandelingsgroep hadden minder bijwerkingen)
• t is onduidelijk wanneer een ritmecontrolestrategie de voorkeur zou kunnen hebben. Mogelijke gevallen zouden kunnen zijn (4):
  • een recent begin van AF met een laag risico op herhaling - in een geval waar er een duidelijke precipitant is en geen onderliggende structurele hartziekte, bijvoorbeeld een patiënt met een pyrexiale ziekte zoals longontsteking of AF dat optreedt na een alcoholische eetbui of na een operatie
  • ondraaglijke symptomen ondanks adequate hartfrequentiecontrole
  • patiënten met een hoog risico door behandeling met warfarine of aspirine
    
    
• NICE heeft verklaard dat (1):
  • Wanneer rate- of ritmecontrole aanbieden Ritmecontrole
    • rate control aan te bieden als eerstelijnsstrategie aan mensen met atriumfibrilleren, behalve bij mensen
      • bij wie boezemfibrilleren een omkeerbare oorzaak heeft
      • bij wie het vermoeden bestaat dat hartfalen voornamelijk wordt veroorzaakt door boezemfibrilleren
      • met nieuw begin van boezemfibrilleren
      • met boezemflutter waarvan de toestand geschikt wordt geacht voor een ablatiestrategie
      • om het sinusritme te herstellen voor wie een ritmecontrolestrategie
      • geschikter zou zijn op basis van klinisch oordeel
    • een standaard bètablokker (d.w.z. een andere bètablokker dan sotalol) of een snelheidsbeperkende calciumkanaalblokker als initiële monotherapie aan te bieden aan mensen met boezemfibrilleren die medicamenteuze behandeling nodig hebben als onderdeel van een ritmecontrolestrategie. Baseer de keuze van het geneesmiddel op de symptomen, hartslag, comorbiditeiten en voorkeuren van de persoon wanneer u een behandeling met geneesmiddelen overweegt.
      
      
    • digoxine mag alleen als monotherapie worden overwogen als
      • de persoon geen of zeer weinig lichaamsbeweging heeft of
      • andere snelheidsbeperkende medicamenteuze opties zijn uitgesloten vanwege comorbiditeiten of de voorkeuren van de persoon
        
        
    • als monotherapie de symptomen niet onder controle krijgt en als men denkt dat aanhoudende symptomen te wijten zijn aan een slechte ventriculaire snelheidscontrole, overweeg dan combinatietherapie met een van de volgende 2 middelen:
      • een bètablokker
      • diltiazem
      • digoxine
        
        
    • bied geen amiodaron aan voor langdurige beheersing van de snelheid

Opmerkingen:

• in eerdere NICE-richtlijnen stond dat:
  
  
  • bij patiënten met permanent AF, waar monotherapie onvoldoende is:
    • om de hartslag alleen tijdens normale activiteiten te controleren, moeten bètablokkers of snelheidsbeperkende calciumantagonisten samen met digoxine worden gegeven
    • om de hartslag zowel tijdens normale activiteiten als tijdens inspanning te controleren, moeten snelheidslimiterende calciumantagonisten samen met digoxine gegeven worden.
  • Patiënten die ongeschikt zijn voor cardioversie zijn onder andere patiënten met:
    • contra-indicaties voor antistolling
    • structurele hartziekte (bijv. grote linkerboezem >5,5 cm, mitralisstenose) die handhaving van het sinusritme op lange termijn onmogelijk maakt
    • een lange duur van AF (gewoonlijk >12 maanden)
    • een geschiedenis van meerdere mislukte pogingen tot cardioversie en/of terugvallen, zelfs met gelijktijdig gebruik van antiaritmica of niet-farmacologische benaderingen
    • een aanhoudende maar omkeerbare oorzaak van boezemfibrilleren (bijv. thyrotoxicose)

Referentie:

1. NICE (april 2021). Boezemfibrilleren.
2. Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347:1825-33.
3. Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347:1834-40.
4. Voorschrijver 2003; 14(14): 25-33