Preventie van trombo-embolie bij atriumfibrilleren

Atriumfibrilleren wordt geassocieerd met een verhoogd risico op perifere trombo-embolie (1).

• De belangrijkste risicofactoren voor trombo-embolische episodes zijn:
  • leeftijd
    • de prevalentie van AF neemt ook toe met de leeftijd, van <0,5% bij 40-50 jaar tot 5% bij 65-plussers en 10% bij 75-plussers (2)
  • hypertensie
  • diabetes
  • voorgeschiedenis van trombo-embolie
• driekwart van de beroertes bij patiënten met atriumfibrilleren wordt vermoedelijk veroorzaakt door embolie van trombus in de linkerhartkamer.
  • Trombus wordt voornamelijk gevonden in de linker atrium appendage.
  • Transoesofageale echocardiografie kan bij 15-30% van de patiënten met chronisch boezemfibrilleren een linkeratriumtrombus aantonen.

Antitrombotische therapie om trombo-embolie te voorkomen wordt aanbevolen voor alle patiënten met AF, behalve voor patiënten met een laag risico (alleenstaand AF, leeftijd <65 jaar, of met contra-indicaties) (1).

De selectie van antitrombotische therapie moet overwogen worden aan de hand van dezelfde criteria, ongeacht het AF-patroon (d.w.z. paroxysmaal, persistent of permanent) (2).

Het algemene risico op een beroerte bij niet-reumatisch atriumfibrilleren is 4,5% per jaar. Het risico is hoger bij atriumfibrilleren veroorzaakt door reumatische koorts.

Bij het voorschrijven van antitrombotische therapie (met een vitamine K-antagonist of aspirine) moet rekening worden gehouden met het risico op bloedingen.

• het risico op bloedingen met aspirine moet worden beschouwd als vergelijkbaar met dat van vitamine K-antagonisten, vooral bij ouderen
• de HAS-BLED-score moet worden beschouwd als een berekening om het bloedingsrisico te beoordelen, (2)

DOAC's hebben een snelle start van de werking en een korte halfwaardetijd en bereiken meer voorspelbare bloedconcentraties dan vitamine K-antagonisten (zoals warfarine), waardoor standaard vaste doseringsschema's mogelijk zijn en laboratoriummonitoring niet nodig is (3)

• Deze factoren, samen met een lager risico op grote bloedingen, waaronder intracraniële bloedingen, bieden aanzienlijke voordelen van DOAC's ten opzichte van warfarine voor
  trombo-embolische profylaxe bij patiënten met atriumfibrilleren.

Hoewel DOAC's een veiliger bloedingsprofiel hebben dan warfarine, komen jaarlijks nog steeds grote bloedingen voor bij ongeveer 3-4% van de patiënten die DOAC's gebruiken (3)

• ondanks een lagere incidentie dan bij warfarine, blijft intracraniële bloeding geassocieerd met DOAC-gebruik een punt van zorg
• intracraniële bloeding is verantwoordelijk voor 45% van alle sterfgevallen door bloedingen bij patiënten die met DOAC's behandeld worden en geeft een vier keer zo hoog risico op overlijden in vergelijking met grote extracraniële bloedingen

DOAC's zijn gecontra-indiceerd bij patiënten met mechanische klepprothesen vanwege een verhoogd tromboserisico (3)

Absolute contra-indicaties voor het gebruik van antistollingstherapie kunnen zijn (3):

• ernstige trombocytopenie,
• recent trauma of recente chirurgie,
• recente hemorragische beroerte,
• recente intracraniële bloeding,
• intracraniële massa's,
• of gedecompenseerde leverziekte

Artsen moeten elk van deze risico's zorgvuldig beoordelen en het risico op een levensbedreigende bloeding afwegen tegen het risico op een invaliderende beroerte bij het onthouden van antistolling.

Referenties:

• (1) Behandeling van AF - British Medical Bulletin 2008; 88: 75-94
• (2) European Heart Rhythm Association et al.Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation van de Europese Sociëteit voor Cardiologie (ESC). Eur Heart J. 2010 (19):2369-429.
• (3) Ponamgi SP et al. Screening and management of atrial fibrillation in primary care. BMJ 2021;372:mn379 http://dx.doi.org/10.1136/bmj.mn379