Kanker en veneuze trombo-embolie (VTE)

Eén systematische review vond dat (1):

• de prevalentie van eerder niet gediagnosticeerde kanker bij patiënten met niet-uitgelokte (idiopathische) VTE (veneuze trombo-embolie) 6,1% (95% CI, 5,0% tot 7,1%) was bij aanvang en 10,0% (CI, 8,6% tot 11,3%) vanaf de aanvang tot 12 maanden
• het risico op kanker was 4 keer zo groot bij patiënten met niet-uitgelokte VTE (10%) dan bij patiënten met een duidelijke uitlokkende factor (2,6%)
• een uitgebreide screeningstrategie met computertomografie van de buik en het bekken verhoogde statistisch significant het aandeel van eerder niet gediagnosticeerde kanker dat ontdekt werd van 49,4% (CI, 40,2% tot 58,5%) (met alleen beperkte screening - anamnese en onderzoek, routine bloedonderzoek, CXR) tot 69,7% (CI, 61,1% tot 77,8%) bij patiënten met niet-uitgelokte VTE
• voorheen niet gediagnosticeerde kanker komt vaak voor bij patiënten met niet-uitgelokte VTE

Incidentie van VTE bij kankerpatiënten

• vergeleken met een incidentie van ongeveer 0,1% in de algemene bevolking
  • in een onderzoek van Cohen et al had het absolute risico op VTE bij mensen met kanker (5,8 per 100 persoonsjaren)
    • incidentie van eerste VTE bij patiënten met actieve kanker was 5,8%
    • de totale incidentie van recidief was 9,6% (9,6 per 100 persoonsjaren) met een piek van 22,1% (22,1 per 100 persoonsjaren) in de eerste zes maanden
    • het sterfterisico na VTE was aanzienlijk, met 64,5% sterfte na één jaar en 88,1% na 10 jaar. VTE bij patiënten met actieve kanker komt vaak voor en gaat gepaard met hoge recidief- en sterftecijfers (2)
  • Chemotherapie is erkend als een onafhankelijke voorspeller voor symptomatische VTE
    • het risico op trombose bij kankerpatiënten die chemotherapie krijgen lijkt te variëren afhankelijk van het stadium van de ziekte, variërend van 3% tot 5% bij patiënten met kanker in een vroeg stadium tot 30% bij patiënten met uitgezaaide of vergevorderde maligniteit (3,4)

Antistollingsbehandeling voor DVT of PE bij actieve kanker (5)

• Bij mensen met actieve kanker en bevestigde proximale DVT of PE moet de antistollingsbehandeling gedurende 3 tot 6 maanden worden bevestigd. Herbeoordeling na 3 tot 6 maanden op basis van klinische noodzaak
  • zie voor aanbevelingen over behandeling na 3 tot 6 maanden het gekoppelde item over langdurige antistolling voor secundaire preventie.
    
    
• bij het kiezen van antistollingsbehandeling voor mensen met actieve kanker en bevestigde proximale DVT of PE, rekening houden met de plaats van de tumor, interacties met andere geneesmiddelen, waaronder die voor de behandeling van kanker, en het bloedingsrisico van de persoon.
  
• een direct werkend oraal anticoagulans (DOAC) overwegen voor mensen met actieve kanker en bevestigde proximale DVT of PE
  
• als een DOAC niet geschikt is, overweeg dan LMWH alleen of LMWH gelijktijdig met een VKA (vitamine K-antagonist) gedurende ten minste 5 dagen, of totdat de INR ten minste 2,0 is bij 2 opeenvolgende metingen, gevolgd door een VKA alleen
  
• voor mensen met bevestigde DVT of PE en kanker in remissie
  • voor aanbevelingen over behandeling na 3 tot 6 maanden, zie het gekoppelde item over antistolling op lange termijn voor secundaire preventie.

Vergelijking in mortaliteit bij geïsoleerde distale DVT (iDDVT) versus proximale DVT

• het effect van iDDVT op mortaliteit was vergelijkbaar met dat van proximale DVT (pDVT) voor de meeste vormen van kanker, behalve longkanker, colorectale kanker, blaaskanker, baarmoederhalskanker, hersentumoren en myeloom, waarbij iDDVT minder geassocieerd was met mortaliteit (6)

Relatieve incidentie van VTE bij gastro-intestinale (GI) kankers (7)

• de meeste VTE-incidenten treden op vlak na het begin van de diagnose van de GI-kanker en de trombogeniciteit verschilde per type GI-kanker, variërend van 7,8% bij patiënten met alvleesklierkanker tot 3,6% bij colorectale kanker en patiënten met leverkanker
• eerdere VTE, hartfalen, COPD, leverziekte, CKD en DM werden in verband gebracht met een verhoogd risico op VTE

RCT (n=604) toonde aan dat behandeling met edoxaban gedurende 12 maanden superieur was aan 3 maanden in deze populatie met betrekking tot de samengestelde uitkomst van een symptomatische recidiverende VTE of VTE-gerelateerd overlijden (1% vs 7,2% in de 12 vs 3-maanden groepen, (OR 0,13; 95% CI, 95% CI 0,03-0,44) (8)

Voorspellers van terugkerende veneuze trombo-embolie en bloedingen bij patiënten met kanker

• Patiënten met kanker en veneuze trombo-embolie (VTE) hebben een hoog risico op terugkerende VTE en antistollingsgerelateerde bloedingen.
  • Een meta-analyse identificeerde factoren met een hoge mate van zekerheid van associatie met een verhoogd risico op antistollingsgerelateerde bloedingen als (9):
    • een voorgeschiedenis van bloedingen
    • Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) prestatiestatus ≥2
    • gevorderde kanker
    • en kanker van de hersenen, het maagdarmstelsel, het urogenitaal stelsel en de prostaat.

Referenties:

1. Carrier M, Le Gal G, Wells PS, Fergusson D, Ramsay T, Rodger MA.Systematic review: the Trousseau syndrome revisited: should we screen extensively for cancer in patients with venous thromboembolism? Ann Intern Med. 2008 Sep 2;149(5):323-33
2. Cohen AT et al. Epidemiology of first and recurrent venous thromboembolism in patients with active cancer. Een cohortonderzoek op bevolkingsniveau.
   Trombose en Hemostase 2017;117:57-65.
3. Khorana AA, Connolly GC. Beoordeling van het risico op veneuze trombo-embolie bij de patiënt met kanker. Tijdschrift voor Klinische Oncologie 009;27(29):4839-47.
4. Timp JF et al. Epidemiologie van kankergeassocieerde veneuze trombose. Bloed 2013;122:1712-23.
5. NICE. Veneuze trombo-embolische aandoeningen: diagnose, beheer en trombofilie testen. NICE-richtlijn NG158. Gepubliceerd: 26 maart 2020. Laatst bijgewerkt: 02 augustus 2023
6. Mahajan A, Brunson A, Eldredge J, White RH, Keegan T, Wun T. Incidentie en uitkomsten geassocieerd met 6841 geïsoleerde distale diepe veneuze tromboses bij patiënten met 13 veel voorkomende vormen van kanker. Thromb Haemost. 2022 Jan 17. doi: 10.1055/a-1742-0177.
7. Tonnnesen J, Pallisgaard J, Rasmussen PV, et al. Risk and timing of venous thromboembolism in patients with gastrointestinal cancer: a nationwide Danish cohort study. BMJ Open 2023;13:e062768. doi: 10.1136/bmjopen-2022-062768.
8. Yamashita Y et al. Edoxaban gedurende 12 maanden versus 3 maanden bij kankerpatiënten met geïsoleerde distale diepe veneuze trombose (ONCO DVT-onderzoek): Een open-label, multicenter, gerandomiseerd klinisch onderzoek. Circulatie 28 augustus 2023
9. Khan F et al. Voorspellers van terugkerende veneuze trombo-embolie en bloedingen bij patiënten met kanker: een meta-analyse, Europees harttijdschrift, 2025;, ehaf453