Leeftijd en primaire preventie van coronaire hartziekte

• de voordelen van een behandeling met statines bij coronaire hartziekte lijken bij vrouwen en mannen vergelijkbaar te zijn – deze voordelen zijn onafhankelijk van de leeftijd tot 75 jaar (1,2)
  
  
• bewijs met betrekking tot het voordeel van de behandeling van oudere patiënten is geleverd door de MRC/BJF Heart Protection Study - deze studie levert bewijs voor een afname van ten minste een derde van het aantal ernstige vasculaire voorvallen bij groepen waar het voordeel voorheen onzeker was, zoals 70-plussers, vrouwen, jongere leeftijdsgroepen, patiënten met een beroerte en mensen met een totaal cholesterolgehalte van minder dan 5 mmol/l (200 mg/dl) of een LDL-C-waarde onder de 3 mmol/l (120 mg/dl) (3)
  
  
• Een meta-analyse van 24.674 proefpersonen (42,7% vrouwen; gemiddelde leeftijd 73,0 ± 2,9 jaar; gemiddelde follow-up 3,5 ± 1,5 jaar) in de primaire preventie toonde aan (4)
  • dat statines, vergeleken met placebo, het risico op een hartinfarct significant met 39,4% verminderden (relatief risico [RR]: 0,606 [95%-betrouwbaarheidsinterval (BI): 0,434 tot 0,847]; p = 0,003) en het risico op een beroerte met 23,8% (RR: 0,762 [95%-BI: 0,626 tot 0,926]; p = 0,006)
  • het risico op overlijden door alle oorzaken (RR: 0,941 [95%-BI: 0,856 tot 1,035]; p = 0,210) en van cardiovasculair overlijden (RR: 0,907 [95%-BI: 0,686 tot 1,199]; p = 0,493) niet significant verminderd
  • De auteurs concludeerden dat „… bij oudere proefpersonen met een hoog cardiovasculair risico zonder vastgestelde hart- en vaatziekte statines de incidentie van een hartinfarct en een beroerte significant verminderen, maar de overleving op korte termijn niet significant verlengen…“ … maar merkten op dat „… de huidige analyse gebaseerd was op geaggregeerde gegevens en niet op gegevens op patiëntniveau. Bovendien waren slechts 2 studies die in de meta-analyse waren opgenomen, opgezet om oudere patiënten te rekruteren, terwijl de meerderheid van de opgenomen patiënten oudere subgroepen uit klinische onderzoeken vertegenwoordigt..”
    
    
• Een studie volgde patiënten van 65 jaar of ouder die in aanmerking kwamen voor primaire cardiovasculaire preventie gedurende een periode van 10 jaar (5):
  • De analyse omvatte 19.518 ouderen die gedurende 10 jaar werden gevolgd (mediaan = 9,7 jaar). De sterftecijfers door alle oorzaken lagen 34% lager bij degenen die zich aan de statinebehandeling hadden gehouden, vergeleken met degenen die dat niet hadden gedaan (hazardratio [HR] = 0,66; 95%-betrouwbaarheidsinterval [BI] = 0,56–0,79)
    • Het naleven van de statinebehandeling ging ook gepaard met minder atherosclerotische cardiovasculaire voorvallen (HR = 0,80; 95%-BI = 0,71–0,81). Het voordeel van het gebruik van statines nam niet af bij personen ouder dan 75 jaar en was duidelijk zichtbaar bij zowel vrouwen als mannen
  • De auteurs van de studie concludeerden dat therapietrouw bij het gebruik van statines mogelijk geassocieerd is met een lagere mortaliteit en cardiovasculaire morbiditeit bij oudere volwassenen, ongeacht leeftijd en geslacht
    
    
• Copenhagen General Population Study (CGPS) (6)
  • De onderzoeksgegevens zijn afkomstig van 91.131 personen die tussen november 2003 en februari 2016 aan het onderzoek deelnamen. Dit cohort is representatief voor de Deense algemene bevolking in de leeftijd van 20 tot 100 jaar
  • De deelnemers hadden bij aanvang geen ASCVD of diabetes en gebruikten geen statines
  • Het risico op een hartinfarct (met en zonder dodelijke afloop) en ASCVD (hartinfarct, dodelijke coronaire hartziekte en ischemische beroerte met of zonder dodelijke afloop) per stijging van 1,0 mmol/L LDL-cholesterol werd bepaald in de totale populatie en gestratificeerd naar leeftijdsgroepen (20–49, 50–59, 60–69, 70–79 en 80–100 jaar)
  • De incidentie van MI en ASCVD per 1000 persoonsjaren nam toe bij een hoger LDL-cholesterolgehalte en op hogere leeftijd, met de hoogste incidentiecijfers bij personen van 80–100 jaar en een LDL-cholesterolgehalte van ≥5 mmol/L (13,2 MI-voorvallen per 1000 persoonsjaren en 37,1 ASCVD-voorvallen per 1000 persoonsjaren)
  • De NNT over 5 jaar om één ACVD-gebeurtenis te voorkomen was 42 in de leeftijdsgroep van 80–100 jaar, 88 in de groep van 70–79 jaar, 164 in de groep van 60–69 jaar, 345 in de leeftijdsgroep van 50–59 jaar en 769 in de leeftijdsgroep van 20–49 jaar
  • De auteurs van de studie concludeerden dat mensen van 70–100 jaar met een verhoogd LDL-cholesterolgehalte het hoogste absolute risico op een hartinfarct en atherosclerotische hart- en vaatziekten hadden en de laagste geschatte NNT over een periode van 5 jaar om één voorval te voorkomen
    
    
• NICE stelt dat (7):
  • de QRISK3-risicobeoordelingstool moet worden gebruikt om het risico op hart- en vaatziekten te beoordelen voor de primaire preventie van hart- en vaatziekten bij mensen tot en met 84 jaar
  • bied atorvastatine 20 mg aan voor de primaire preventie van hart- en vaatziekten aan mensen met een 10-jaarsrisico van 10% of meer op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten
    
    
• uit een overzicht van het bewijsmateriaal blijkt dat het nut van statines bij primaire preventie voor patiënten ouder dan 80 jaar niet vaststaat (8)
  • dit overzicht staat in contrast met de CGPS-studie, waarin werd geconcludeerd dat mensen van 70-100 jaar met een verhoogd LDL-cholesterolgehalte het hoogste absolute risico op een hartinfarct en atherosclerotische hart- en vaatziekten hadden en de laagste geschatte NNT over 5 jaar om één voorval te voorkomen (6)
  • er lijkt geen controverse te bestaan over het starten van statines bij patiënten tot 80 jaar voor primaire preventie
    
    
• effectiviteit van statines met betrekking tot leeftijd
  • Statines met lage tot matige intensiteit gingen gepaard met grotere gemiddelde LDL-C-dalingen bij personen van 75 jaar en ouder dan bij personen jonger dan 50 jaar (bijv. 39,0% tegenover 33,8% voor simvastatine 20 mg; 44,2% versus 40,2% voor atorvastatine 20 mg) (9)

Er zijn aanwijzingen dat de behandeling met statines bij patiënten van 85 jaar of ouder een groter voordeel oplevert wat betreft het cardiovasculaire risico dan bij patiënten van 75-84 jaar (10)

• Uit een onderzoek bleek dat bij ouderen van 75-84 jaar het starten van een statinebehandeling leidde tot een risicoreductie van 1,2% voor ernstige hart- en vaatziekten over een periode van 5 jaar
  • bij ouderen van 85 jaar en ouder had het starten met statines een nog groter effect, wat leidde tot een risicoreductie van 4,4% voor ernstige hart- en vaatziekten over een periode van 5 jaar

Ouderen lopen het grootste risico op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit en hebben daarom veel baat bij een passende aanpak van risicofactoren zoals hyperlipidemie. De gunstige effecten van statines zijn mogelijk niet uitsluitend toe te schrijven aan de verlaging van het cholesterolgehalte – factoren zoals plaque-stabilisatie kunnen ook een rol spelen.

Referentie:

1. LaRosa JC et al (1999). Effecten van statines op het risico op coronaire hartziekte. Een meta-analyse van gerandomiseerde gecontroleerde studies. JAMA, 282, 2340-6.
2. Sacks FM et al (2000). Effect van pravastatine op voorvallen van coronaire hartziekte in subgroepen gedefinieerd op basis van coronaire risicofactoren. Het prospectieve pravastatine-poolingproject. Circulation, 102, 1893-1900.
3. MRC/BHF Heart Protection Study: voorlopige resultaten. Int J Clin Pract 2002, jan-feb 56(1), 53-6
4. Savarese G et al. Voordelen van statines bij ouderen zonder vastgestelde hart- en vaatziekte: een meta-analyse. J Am Coll Cardiol. 2013;62(22):2090-9.
5. Ramos R et al. Statines voor primaire preventie van cardiovasculaire voorvallen en mortaliteit bij oudere en zeer oudere volwassenen met en zonder diabetes type 2: retrospectieve cohortstudie. BMJ. 5 september 2018;362:k3359
6. Mortensen MB & Nordestgaard BG. Verhoogd LDL-cholesterol en verhoogd risico op een hartinfarct en atherosclerotische hart- en vaatziekten bij personen van 70-100 jaar: een hedendaags cohort voor primaire preventie. Lancet. 21 nov. 2020;396(10263):1644-1652. doi: 10.1016/S0140-6736(20)32233-9.
7. NICE (mei 2023). Lipidenbehandeling: beoordeling van cardiovasculaire risico’s en de beïnvloeding van bloedlipiden voor de primaire en secundaire preventie van hart- en vaatziekten
8. Marcellaud E, Jost J, Tchalla A, Magne J, Aboyans V. Statines bij primaire preventie bij mensen ouder dan 80 jaar. Am J Cardiol. 15 januari 2023;187:62-73.
9. Corn A et al. Verband tussen leeftijd en de reactie van LDL-cholesterol op statines: een Deens landelijk cohortonderzoek. Ann Intern Med. [Epub 1 augustus 2023]. doi:10.7326/M22-2643
10. Xu W et al. et al. Voordelen en risico’s van statinetherapie voor primaire preventie bij oudere en zeer oudere volwassenen: praktijkgegevens uit een Target Trial-emulatiestudie. Ann Intern Med. 2024;177:701-710.