Behandeling

Aanpasbare risicofactoren voor beroerte moeten worden beheerd.

• hypertensie
  • Richtlijnen in het Verenigd Koninkrijk bevelen bloeddrukbeheersing aan van minder dan 130/80 mm Hg na de acute fase.
  • Amerikaanse richtlijnen bevelen aan dat de bloeddruk onder 140/90 mm Hg moet worden gehouden bij patiënten met asymptomatische carotisstenose en symptomatische patiënten buiten de hyperacute periode.
• hyperlipidemie
  • statines om lage dichtheid lipoproteïne te verlagen tot minder dan 2,0 mmol/L
  • statines kunnen leiden tot stabilisatie en zelfs regressie van de intima-media dikte van de carotis-arterwand
• stoppen met roken
  • gedragsinterventies
  • nicotinevervangingstherapie
  • farmacotherapie (1,2)

Daarnaast bevelen de huidige richtlijnen aspirine, clopidogrel of de combinatie van aspirine en dipyridamole aan.

• in het Verenigd Koninkrijk beveelt het Royal College of Physicians levenslange antiplateletmedicijnen aan (clopidogrel 75 mg per dag)
• De American Heart Association (AHA) beveelt aspirine 75 tot 325 mg per dag aan voor alle patiënten met carotisstenose om het risico op MI te verlagen.
• hoewel de combinatie van aspirine en clopidogrel niet wordt aanbevolen (vanwege een verhoogd risico op bloedingen), is gebleken dat kortdurend gebruik (bijv. 1 tot 3 maanden) na stenting van de halsslagader gunstig is (1,2)

Chirurgische opties

• carotis endarterectomie (CEA)
  • patiënten met een stenose van 50-99% op duplex echografie moeten onmiddellijk worden doorverwezen naar een vaatchirurg om bevestiging van de beeldvorming en endarterectomie te overwegen (1)
  • is duidelijk gunstig gebleken bij patiënten met symptomatische stenose van de halsslagader >=70%.
  • 2 gerandomiseerde onderzoeken hebben aangetoond dat asymptomatische patiënten met een stenose van 60% - 99% een 50% lager aantal beroertes hadden met CEA in vergelijking met medische therapie uit die tijd.
    • chirurgie wordt momenteel alleen aanbevolen voor deze patiënten als onderdeel van een onderzoek in het VK
• carotis stenting (CAS)
  • wordt beschouwd als een alternatief voor CEA bij patiënten met een hoog risico op complicaties bij CEA.
  • CAS is in RCT's niet zo veilig gebleken als CEA bij patiënten met symptomatische stenose van de halsslagader (1,2,3).

Zie meer details in de sectie preventie van beroerte na TIA, waarnaar hieronder wordt verwezen.

Opmerkingen:

• vergelijking carotis endarterectomie versus stenting:
  • in 2012 werden in een review de uitkomsten geanalyseerd voor symptomatische en asymptomatische patiënten die werden behandeld met angioplastiek en stenting van de halsslagader versus endarterectomie. In 16 onderzoeken met 7572 symptomatische patiënten:
    • hadden patiënten die een stenting kregen een significant slechter risico op een beroerte of overlijden gedurende 30 dagen, vooral bij mensen ouder dan 70 jaar
    • de langetermijnpercentages van ipsilaterale beroertes waren vergelijkbaar voor beide procedures
    • het aantal myocardinfarcten en craniale zenuwverlammingen was lager bij stenting
  • bij asymptomatische patiënten was er geen significant verschil in het 30-daagse risico op beroerte en overlijden tussen de twee procedures
• endarterectomie blijft daarom de voorkeursbehandeling voor symptomatische carotisarterosclerose totdat het aantal beroertes of sterfgevallen perioperatief verbetert met stenting (1)

Referentie:

• (1) Thapar A et al. Diagnose en behandeling van carotisarterosclerose. BMJ. 2013;346:f1485.
• (2) Cleveland kliniek. Centrum voor permanente educatie. Ziektebeheer. Halsslagaderstenose (2016).
• (3) Lovrencic-Huzjan A, Rundek T, Katsnelson M. Recommendations for management of patients with carotid stenosis. Stroke Res Treat. 2012;2012:175869.