Secundaire preventie van beroerte

Patiënten met een voorgeschiedenis van beroerte of TIA lopen een veel hoger risico op een nieuwe beroerte. Daarom is het verminderen van het risico op een beroerte na een TIA of een beroerte een belangrijk doel. Studies tonen aan dat het risico op een beroerte na een TIA ongeveer 12% is in het eerste jaar en daarna 7% per jaar; een verzevenvoudiging van het risico vergeleken met de normale bevolking (1). De urgentie van specialistische TIA-beoordeling wordt besproken op de pagina waarnaar wordt verwezen.

Zodra een intracraniële bloeding is uitgesloten door middel van een CT-scan, zijn de principes van secundaire beroertepreventie:

• antiplatelettherapie
  • binnen de eerste 24 uur moet met aspirine worden gestart, daarna moet met aspirine 300 mg/dag worden begonnen
    • aspirine moet gedurende 2 weken na het begin van de symptomen worden ingenomen en daarna moet met een definitieve anti-plaatjestherapie worden begonnen
  • patiënten met een beroerte of TIA moeten twee weken aspirine krijgen, gevolgd door een definitieve behandeling tegen bloedplaatjes (2):
    • na een beroerte:
      • eerste lijn: langdurige behandeling met clopidogrel
      • tweede lijn: langdurige behandeling met dipyridamol met gemodificeerde afgifte (MR) plus aspirine wordt alleen aanbevolen als clopidogrel gecontra-indiceerd is of niet wordt verdragen
      • derde lijn: langdurige behandeling met MR-dipyridamol alleen wordt alleen aanbevolen als de eerste- en tweedelijnsbehandelingen gecontra-indiceerd zijn of niet worden verdragen
    • na een TIA:
      • eerste lijn: langdurige behandeling met MR dipyridamol plus aspirine
      • tweede lijn: langdurige behandeling met MR dipyridamol alleen wordt alleen aanbevolen als de eerstelijnsbehandeling gecontra-indiceerd is of niet wordt verdragen
      • clopidogrel is niet toegelaten voor secundaire preventie van beroerte na een TIA.
        
        
• antistollingstherapie voor patiënten met atriumfibrilleren:
  • er is geen plaats voor anticoagulantiatherapie bij de behandeling van patiënten met een beroerte die in sinusritme zijn
  • als orale antistolling echter gecontra-indiceerd is, kan een antiplateletmedicijn, zoals aspirine, geschikt zijn (2)
    
    
• diabetespatiënten moeten goed onder controle zijn

Overweeg op middellange termijn:

• carotis endarterectomie:
  • zeer gunstig bij symptomatische patiënten met 70-99% stenose van de interne carotis
• wijziging van algemene risicofactoren voor beroerte, waaronder
  • hypertensie:
    • alleen hypertensieve noodgevallen worden acuut behandeld na een beroerte
    • behandeling van hypertensie op middellange termijn verlaagt het risico op een beroerte
  • cholesterol
  • roken

Opmerkingen:

• als er een voorgeschiedenis is van dyspepsie geassocieerd met aspirine of clopidogrel moet ook een protonpompremmer worden gegeven
• als er in de voorgeschiedenis sprake is van intolerantie voor aspirine, moet een alternatief antiplateletmiddel worden gegeven.

Referenties:

• (1) Williams B, Poulter NR, Brown MJ, Davis M, McInnes GT, Potter JF, et al. Guidelines for management of hypertension: report of the fourth working party of the British Hypertension Society, 2004:BHS IV. J Hum Hypertens 2004;18: 139-85
• (2) NICE (december 2010) - Clopidogrel en dipyridamole met gemodificeerde afgifte in de preventie van occlusieve vasculaire aandoeningen.
• (3) Drug and Therapeutics Bulletin 2005; 43(7): 53-6.