Anticonceptie en epilepsie

• Lever-enzym-inducerende anti-epileptica (AED's) verhogen het metabolisme van zowel progesteron als oestrogeen. Omdat de concentraties van deze hormonen met 50% of meer kunnen dalen, zijn aanpassingen in anticonceptieregelingen nodig om zwangerschap te voorkomen.
• NICE stelt (1):
  • als een vrouw of meisje dat enzym-inducerende AED's gebruikt ervoor kiest om de gecombineerde orale anticonceptiepil te gebruiken, moet advies over de dosering worden ingewonnen bij de SPC en de huidige editie van de BNF.
    
    
  • de progestageen pil wordt niet aanbevolen als betrouwbare anticonceptie bij vrouwen en meisjes die enzym-inducerende AED's gebruiken
    
    
  • het progestageenimplantaat wordt niet aanbevolen bij vrouwen en meisjes die enzym-inducerende AED's gebruiken
    
    
  • het gebruik van aanvullende barrièremethoden moet worden besproken met vrouwen en meisjes die enzym-inducerende AED's en orale anticonceptie gebruiken of die depotinjecties met progestageen krijgen.
    
    
  • als noodanticonceptie nodig is voor vrouwen en meisjes die enzym-inducerende AED's gebruiken, moeten het type en de dosis noodanticonceptie in overeenstemming zijn met de SPC en de huidige editie van de BNF.
    
    
  • met vrouwen en meisjes die lamotrigine gebruiken bespreken dat gelijktijdig gebruik van een anticonceptiemiddel op basis van oestrogeen kan leiden tot een aanzienlijke verlaging van de lamotriginespiegel en tot verlies van de aanvalscontrole. Wanneer een vrouw of meisje begint of stopt met het gebruik van deze anticonceptiva, moet de dosis lamotrigine mogelijk worden aangepast.

Er is een uitgebreide leidraad opgesteld voor orale anticonceptie en het gebruik van enzym-inducerende geneesmiddelen (2):

• enzym-inducerende geneesmiddelen die de anticonceptieve werkzaamheid kunnen verminderen:
  • anti-epileptica (bijv. carbamazepine, eslicarbazepine, fosfenytoïne, oxcarbazepine, fenobarbital, fenytoïne, primidon, rufinamide, topiramaat)
    
    
  • antibacteriële middelen (bijv. rifabutine, rifampicine)
    
    
  • antiretrovirale middelen (bv. efavirenz, nevirapine). Ritonavir vermindert de biologische beschikbaarheid van oestrogeen en kan de biologische beschikbaarheid van progestagenen verminderen door glucuronidering te induceren.
    
    
  • antidepressiva (bijv. sint-janskruid - een kruidenpreparaat)
    
    
  • andere (bv. modafinil, bosentan, aprepitant, lumacaftor)
    
• gebruik van anticonceptiemiddelen wanneer de vrouw een enzym-inducer gebruikt (en binnen 28 dagen na het stoppen van de behandeling)
  
  
  • vrouwen die beginnen met enzym-inducerende geneesmiddelen moeten worden geïnformeerd over de mogelijke interactie met hormonale anticonceptie en een betrouwbare methode aangeboden krijgen die niet wordt beïnvloed door enzym-inducerende middelen
    
    
  • vrouwen die enzyminducerende geneesmiddelen gebruiken en noodanticonceptie (EC) nodig hebben, moeten worden geïnformeerd over de mogelijke interacties met orale methoden en een Cu-IUD aangeboden krijgen. Als een Cu-IUD onacceptabel of ongeschikt is, kan een dubbele dosis levonorgestrel bevattende noodanticonceptie (LNG-EC) worden gebruikt.
    
    
  • Met kortdurend gebruik van enzym-inducerende middelen (<2 maanden) kan flexibeler worden omgegaan dan met langdurig gebruik. De methode voortzetten met consequent en zorgvuldig gebruik van condooms kan geschikt zijn.
    
    
  • gecombineerd hormonaal anticonceptiemiddel (CHC) (2)
    • niet aanbevolen - raad een alternatieve methode aan
      
      
    • Vrouwen die rifampicine en rifabutine gebruiken, moet altijd worden geadviseerd om over te stappen op een alternatieve methode. Als een vrouw een keuze wenst met andere enzym-inducerende geneesmiddelen, overweeg dan het gebruik van een monofasische pil van minimaal 50 µg (30 µg plus 20 µg) ethinylestradiol (EE) tijdens de behandeling en gedurende nog eens 28 dagen met een doorlopend of tricyclisch regime plus pilvrij interval van 4 dagen.
      • deze methode is geschikt voor vrouwen die gedurende een bepaalde periode enzym-inducerende geneesmiddelen gebruiken (behalve het teratogeen topiramaat) (7)
        • het totale gecombineerde ethinylestradiol van de twee monofasische pillen moet ten minste 50 microgram per dag zijn. Een voorbeeld van een regime is: gebruik van twee monofasische combinatie-OAC-pillen die elk 30 microgram ethinylestradiol bevatten (totaal 60 microgram ethinylestradiol).
          
          
    • Doorbraakbloedingen kunnen wijzen op lage serum EE-concentraties. Sluit andere oorzaken uit (bijv. chlamydia) en de dosis EE kan bij uitzondering worden verhoogd tot maximaal 70 µg EE na advies van een specialist.
      
      
    • gebruik van twee pleisters of twee ringen wordt niet aanbevolen
      
      
  • Alleen progestageen pil (POP)
    • niet aanbevolen - raad een alternatieve methode aan
      
      
  • progestageen implantaat
    • niet aanbevolen - raad een alternatieve methode aan
      
      
  • DMPA, alleen progestageen injecteerbaar: depotmedroxyprogesteronacetaat
    • geen interactie - geen extra voorzorgsmaatregelen nodig
      
      
  • levonorgestrel-bevattend intra-uterien systeem (LNG-IUS)
    • geen interactie -geen extra voorzorgsmaatregelen nodig
      
      
  • koperhoudende spiraaltjes (Cu-IUDs)
    • geen interactie -geen extra voorzorgsmaatregelen nodig

In een MHRA review over anti-epileptica tijdens de zwangerschap staat (6):

Samenvatting van de belangrijkste conclusies van de review

• Lamotrigine - Onderzoeken waarbij meer dan 12.000 zwangerschappen werden blootgesteld aan lamotrigine monotherapie tonen consistent aan dat lamotrigine bij onderhoudsdoses niet in verband wordt gebracht met een verhoogd risico op belangrijke aangeboren afwijkingen.

• Levetiracetam - Onderzoeken bij meer dan 1.800 zwangerschappen met blootstelling aan levetiracetam wijzen niet op een verhoogd risico op ernstige aangeboren afwijkingen.

• Voor zowel lamotrigine als levetiracetam zijn de gegevens over neurologische ontwikkelingsresultaten beperkter dan die over aangeboren afwijkingen. De beschikbare onderzoeken wijzen niet op een verhoogd risico van neurologische ontwikkelingsstoornissen of vertraging in verband met blootstelling aan lamotrigine of levetiracetam in de zwangerschap; de gegevens zijn echter ontoereikend om de mogelijkheid van een verhoogd risico definitief uit te sluiten.

• Voor de andere belangrijke anti-epileptica laten de gegevens het volgende zien
  • een verhoogd risico op belangrijke aangeboren afwijkingen bij gebruik van carbamazepine, fenobarbital, fenytoïne en topiramaat tijdens de zwangerschap
  • de mogelijkheid van nadelige effecten op de neurologische ontwikkeling van kinderen die in utero zijn blootgesteld aan fenobarbital en fenytoïne
  • een verhoogd risico op foetale groeireductie bij gebruik van fenobarbital, topiramaat en zonisamide tijdens de zwangerschap

Acties voor voorschrijvers

• Bij aanvang van de behandeling en als onderdeel van de aanbevolen jaarlijkse controle van patiënten met epilepsie, dienen specialisten de risico's van anti-epileptica en van onbehandelde epilepsie tijdens de zwangerschap met vrouwen te bespreken en hun behandeling te herzien in overeenstemming met hun klinische toestand en omstandigheden. veiligheidsbijsluiter om te helpen bij dit gesprek

• vrouwen die van plan zijn zwanger te worden dringend doorverwijzen voor specialistisch advies over hun anti-epileptische behandeling

• Alle vrouwen die anti-epileptica gebruiken en zwanger willen worden, moeten 5 mg foliumzuur per dag krijgen voordat ze zwanger kunnen worden.

• Voor lamotrigine, levetiracetam of andere anti-epileptica die tijdens de zwangerschap kunnen worden gebruikt, wordt aanbevolen om
  • waar mogelijk monotherapie te gebruiken
  • de laagste effectieve dosis te gebruiken (zie hieronder voor advies over dosiscontrole, ook voor lamotrigine en levetiracetam)
  • alle vermoedelijke bijwerkingen die de moeder of baby ondervindt, te melden aan het Gele Kaart

Herinnering aan advies voor vrouwen met epilepsie

• Stop niet met het innemen van anti-epileptica zonder dit met uw arts te bespreken

• Als u een anti-epilepticum gebruikt en denkt dat u zwanger zou kunnen zijn, vraag dan dringend medisch advies, inclusief dringende verwijzing naar uw specialist.

• Lees de bijsluiters bij uw medicijnen en andere informatie van uw arts of apotheker.

Advies met betrekking tot voorgestelde anticonceptiemethoden bij gebruik van rifampicine of rifabutine (7):

• gebruik de aanbevolen methode van depotmedroxyprogesteronacetaat of intra-uteriene anticonceptie bij vrouwen die rifampicine of rifabutine gebruiken, aangezien dit krachtige enzym-inductoren zijn
• gebruik geen gecombineerde hormonale anticonceptiemiddelen (oraal, pleister of vaginale ring) of anticonceptiemiddelen die alleen progestageen bevatten (pil en implantaat) bij vrouwen die rifampicine of rifabutine gebruiken.

Opmerkingen:

• Metabolisme - enzyminductie
  • Cytochroom P-450 is de belangrijkste familie van enzymen in het metabolisme van geneesmiddelen.
    • Als cytochroom P-450-enzymen worden geïnduceerd, kan het metabolisme van gelijktijdig gebruikte geneesmiddelen worden verhoogd, waardoor het klinische effect mogelijk wordt verminderd. Eenmaal gestart kunnen deze geneesmiddelen binnen 2 dagen cytochroom P-450 enzymen induceren en de effecten zijn over het algemeen maximaal binnen 1 week. Na het stoppen keren de enzymen over het algemeen binnen 4 weken terug naar hun eerdere activiteitsniveau.
    • Als cytochroom P-450-enzymen worden geremd, kan het metabolisme van gelijktijdig gebruikte geneesmiddelen worden verminderd, wat kan leiden tot toxiciteit en meer bijwerkingen.
      
      
• enzym-inductoren en de combinatiepil
  • de enzymactiviteit wordt pas enkele weken na het stoppen met een enzym-inducerend geneesmiddel weer normaal - daarom zijn passende anticonceptiemaatregelen gedurende 4 weken nodig om de leverenzymen weer normaal te laten functioneren (2)
    • daarom moeten hogere doses van het combinatie-OAC, met of zonder aanvullende anticonceptieve bescherming, worden voortgezet gedurende 4 weken na het stoppen met het AED (4)
      • deze periode moet worden verlengd tot 8 weken na langduriger gebruik van enzym-inducerende middelen. In alle gevallen moet de PFI worden weggelaten bij het terugschakelen naar een standaard of laaggedoseerd combinatie-OAC (4).
        
        
• andere (2)
  • lamotrigine (anti-epilepticum) en griseofulvine (schimmelwerend middel) worden niet beschouwd als enzym-inducerende geneesmiddelen; de anticonceptieve werkzaamheid kan echter worden verminderd bij gelijktijdig gebruik. De klinische betekenis van dit effect is onbekend
    • vrouwen die lamotrigine gebruiken moet worden geadviseerd dat CHC kan interageren met lamotrigine; dit kan leiden tot verminderde aanvalscontrole of lamotriginevergiftiging. De risico's van het gebruik van CHC kunnen groter zijn dan de voordelen (5)
  • progestageenreceptormodulatoren:
    • recent bewijs suggereert dat het snel starten van hormonale anticonceptie na ulipristalacetaat (UPA) voor noodanticonceptie (EC) de effectiviteit van EC kan verminderen. Er is ook een theoretisch risico dat ulipristalacetaat (bijv. EllaOne voor EC of Esmya voor de behandeling van myomen) de werkzaamheid van hormonale anticonceptie kan verminderen, hoewel dit tot op heden niet is aangetoond in klinische studies.
    • Vrouwen moet worden geadviseerd om 5 dagen te wachten na inname van ulipristalacetaat voor noodanticonceptie (UPA-EC) voordat ze beginnen met CHC. Vrouwen moeten erop gewezen worden dat ze condooms moeten gebruiken of zich moeten onthouden van seks tijdens de wachttijd van 5 dagen en daarna totdat hun anticonceptiemethode effectief is (5)
      

Referentie:

1. NICE (april 2018). Epilepsieën: diagnose en beheer
2. Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare Clinical Guidance.Clinical Guidance: Drug Interactions with Hormonal Contraception januari 2018.
3. BNF 7.3.1
4. NHS Specialist Pharmacy Service (mei 2019). Welke gecombineerde orale anticonceptiepil is geschikt bij een patiënt die leverenzym-inducerende geneesmiddelen gebruikt, zoals carbamazepine, fenytoïne, rifampicine of rifabutine?
5. FSRH (juli 2019). Gecombineerde hormonale anticonceptie
6. MHRA(januari 2021).Antiepileptica bij zwangerschap: bijgewerkt advies na uitgebreide veiligheidsbeoordeling Drug Safety Update volume 14, issue 6: januari 2021: 1
7. NHS Specialist Pharmacy Service (maart 2025). Anticonceptie gebruiken met enzym-inducerende geneesmiddelens