ACE-remmers bij myocardinfarct

Grootschalige onderzoeken geven aan dat bij patiënten na een MI tussen de 5 en 45 levens gered worden per 1000 patiëntjaren behandeling met ACE-remmers. De werkzaamheid is groter als hogere risicogroepen worden behandeld, zoals patiënten met hartfalen.

De volgende therapeutische onderzoeken hebben de werkzaamheid van ACE-remmers getest bij de behandeling van acuut myocardinfarct:

• AIRE
• SAVE
• CONSENSUS II
• GISSI-3
• ISI-4
• SMILE
• TRACE
• OPTIMAAL - het daadwerkelijk vergelijken van losartan en captopril

De conclusies zijn dat ACE-remmers moeten worden gegeven in de volgende omstandigheden:

• als het myocardinfarct op enig moment wordt gecompliceerd door linker ventrikel falen (AIRE)
• bij aanwezigheid van linkerventrikel disfunctie (SAVE).

Het is waarschijnlijk het beste om ongeveer een week na het myocardinfarct te starten met ACE-remming (CONSENSUS II vs. AIRE & SAVE). Eerdere toediening binnen 24 uur na het infarct is alleen aan te raden als de patiënt klinisch stabiel is en een systolische bloeddruk van meer dan 100 mm Hg heeft.

Bewijs voor de voordelen van ACE-remming bij stabiele coronaire hartziekte en zonder duidelijk hartfalen wordt geleverd door onderzoeken zoals HOPE en EUROPA.

• Een review van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken bij patiënten met coronaire hartziekte en zonder hartfalen of linkerventrikeldisfunctie concludeerde dat ACE-remmers de totale mortaliteit en belangrijke cardiovasculaire eindpunten bij deze patiënten verminderen (1).

NICE heeft richtlijnen uitgegeven voor het gebruik van ACE-remmers na een myocardinfarct (2):

• Aan mensen die acuut een MI hebben, moet een ACE-remmer worden aangeboden zodra ze hemodynamisch stabiel zijn. Ga onbeperkt door met de ACE-remmer
  
  
• titreer de dosis ACE-remmer met korte tussenpozen (bijvoorbeeld elke 12-24 uur) voordat de persoon het ziekenhuis verlaat, totdat de maximaal getolereerde of gewenste dosis is bereikt
  • als het niet mogelijk is om de titratie gedurende deze periode te voltooien, moet dit binnen 4-6 weken na ontslag uit het ziekenhuis gebeuren.
    
    
• gecombineerde behandeling met een ACE-remmer en een angiotensine II-receptorblokker (ARB) mag niet worden aangeboden aan mensen na een MI, tenzij er andere redenen zijn om deze combinatie te gebruiken
• na een MI moet aan patiënten die ACE-remmers niet verdragen een ARB in plaats van een ACE-remmer worden aangeboden
  
  
• een ACE-remmer aan te bieden aan mensen die meer dan 12 maanden geleden een MI hebben gehad. Titreer tot de maximaal getolereerde of gewenste dosis (over een periode van 4-6 weken) en ga er onbeperkt mee door
  
  
• bied mensen die meer dan 12 maanden geleden een MI hebben gehad en die ACE-remmers niet verdragen een ARB aan in plaats van een ACE-remmer

NICE beveelt aan dat alle patiënten met linkerventrikeldisfunctie een ACE-remmer gebruiken (3,4,5):

• ACE-remmertherapie en bètablokkentherapie zijn beide eerstelijns
  • Bied alle patiënten met hartfalen als gevolg van linkerventrikelsystolische disfunctie zowel angiotensine-converterend-enzym (ACE)-remmers als bètablokkers aan die zijn goedgekeurd voor hartfalen. Gebruik klinisch beoordelingsvermogen bij de beslissing welk medicijn als eerste wordt gestart
• meet serumnatrium en -kalium en beoordeel de nierfunctie voor en 1 tot 2 weken na het starten van een ACE-remmer en na elke dosisverhoging
• meet de bloeddruk voor en na elke dosisverhoging van een ACE-remmer
• onadat de beoogde of maximaal verdragen dosis van een ACE-remmer is bereikt, de behandeling maandelijks controleren gedurende 3 maanden en vervolgens ten minste elke 6 maanden, en op elk moment dat de persoon acuut onwel wordt (5)
  
  
• alternatieve behandelingen als ACE-remmers niet worden verdragen
  • serumnatrium en -kalium meten en de nierfunctie beoordelen, voor en na het starten van een ARB en na elke dosisverhoging
  • meet de bloeddruk na elke dosisverhoging van een ARB. Volg de aanbevelingen voor het meten van de bloeddruk, inclusief meting bij mensen met symptomen van posturale hypotensie, in de NICE-richtlijn over hypertensie bij volwassenen.
  • zodra de streefdosis of maximaal getolereerde dosis van een ARB is bereikt, de behandeling maandelijks controleren gedurende 3 maanden en vervolgens ten minste elke 6 maanden, en op elk moment dat de persoon acuut onwel wordt (5)

Referentie:

1. Danchin N et al.Angiotensine-converterend-enzymremmers bij patiënten met coronaire hartziekte en afwezigheid van hartfalen of linkerventrikelsystolische disfunctie: een overzicht van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken op lange termijn. Arch Intern Med 2006;166:787-96.
2. NICE (2020). Acuut coronair syndroom.
3. NICE (mei 2013). Secundaire preventie in de primaire en secundaire zorg voor patiënten na een myocardinfarct.
4. NICE (augustus 2010). Chronisch hartfalen
5. NICE (september 2018).Chronisch hartfalen bij volwassenen: diagnose en beheer