ALT bij diabetes

• leverfunctietesten (LFT's) omvatten over het algemeen:
  • serum aminotransferases, alkalische fosfatase, bilirubine, albumine (metingen van de stollingsfunctie zoals protrombinetijd kunnen ook worden opgenomen in een leverfunctietestprofiel)
  • aminotransferases (alanine aminotransferase (ALT) en aspartaat aminotransferase (AST)) meten de concentratie van intracellulaire leverenzymen die naar de circulatie zijn gelekt - deze dienen als marker van hepatocytschade
  • alkalische fosfatase (AP), gammaglutamyltranspeptidase (GGT) en bilirubine fungeren als markers van de biliaire functie en cholestase
  • albumine en protrombine weerspiegelen de synthetische leverfunctie
    
    
• niet-alcoholische vette leverziekte (NAFLD) omvat een breed spectrum van leverpathologie, variërend van alleen leververvetting tot de ernstigere niet-alcoholische steatohepatitis (1)
  • NAFLD is de meest voorkomende oorzaak van chronisch verhoogde LFT's in de Verenigde Staten bij zowel diabetici als niet-diabetici.
    • van de patiënten met NAFLD heeft 60-95% obesitas, 28-55% diabetes type 2 en 20-92% hyperlipidemie (2)
  • als NAFLD zich ontwikkelt bij mensen die geen zware drinkers zijn, heeft de aandoening over het algemeen een goedaardig klinisch beloop (3,4)
    • NAFLD is een oorzaak van leverontsteking die histologisch lijkt op die van een door alcohol veroorzaakte leverziekte, maar meestal langzaam progressief en van lage ernst is. ...De aandoening kan echter uiteindelijk leiden tot cirrose (4)
  • er zijn aanwijzingen voor associaties tussen NAFLD en obesitas, dyslipidemie en insulineresistentie (4,5)
  • NAFLD leidt over het algemeen tot een asymptomatische verhoging van leverenzymspiegels (6), waaronder ALT en AST - ALT wordt voornamelijk in de lever aangetroffen, terwijl AST ook in andere weefsels wordt aangetroffen en een minder specifieke marker van leverintegriteit is
  • bij markernegatief verhoogde LFT's is de meest waarschijnlijke histologische diagnose een vettige metamorfose van de lever met soms geassocieerde fibrose (6)
  • significante ijzeraccumulatie wordt niet gezien bij NAFLD (7)
• verhoogde ALT-waarden zijn ook een risicofactor voor het ontwikkelen van type 2 diabetes en wijzen op een mogelijke rol van verhoogde levergluconeogenese en/of ontsteking in de pathogenese van type 2 diabetes (2)
  • prospectieve studies toonden aan dat ALT-niveaus incidentie van type 2 diabetes voorspelden - dit was onafhankelijk van de klassieke risicofactoren of veranderingen in overgewicht
    
    
• hepatitis C-virus (HCV) is een bekende onafhankelijke voorspeller van type 2 diabetes (2)
  • HCV heeft een hogere prevalentie bij diabetespatiënten (2)
• met betrekking tot abnormale leverfunctietests bij diabetes type 2 (2)
  • BMI > 25 kg/m2 en slechte diabetescontrole nuchtere bloedglucose waren de meest significante klinische variabelen geassocieerd met verhoogde ALT en GGT
  • verhoogde ALT-waarden waren ook geassocieerd met het begin van diabetes binnen de afgelopen 4 jaar, het begin van diabetes op latere leeftijd (35-51 jaar) en het gebruik van dieet- of sulfonylureummedicatie
• afwijkende leverfunctietests bij type 1-diabetes (8)
  • deze werden geassocieerd met diabetische complicaties zoals retinopathie en neuropathie, onafhankelijk van alcoholconsumptie, BMI en glykemische controle. Er was ook een verband tussen verhoogde GGT en beperkte gewrichtsmobiliteit.
    
• conclusie (2):
  • personen met type 2-diabetes hebben een hogere incidentie van LFT-afwijkingen dan personen zonder diabetes
    • de meest voorkomende afwijking in de LFT is een verhoogde ALT
    • elke diabetespatiënt bij wie een milde chronische ALT-verhoging wordt vastgesteld, moet worden gescreend op behandelbare oorzaken van chronische leverziekte - deze screening moet hepatitis B, hepatitis C en hemochromatose omvatten, die vaker voorkomen bij type 2-diabetes
    • als er geen andere oorzaken zijn voor een verhoogde LFTS, zoals medicatie, alcohol, auto-immuniteit, metabole etiologie of erfelijke oorzaken, en voor degenen die geen aanwijzingen hebben voor ernstiger leveraandoeningen (zoals verhoogde alkalische fosfatase, verhoogde bilirubine, verhoogde protrombinetijd of verlaagde albumine), wordt gesuggereerd dat verdere diagnostische onderzoeken waarschijnlijk niet nodig zijn (2). Andere bronnen zouden verder onderzoek overwegen, zoals een echo als ALT > 80 IE/L blijft en verwijzing naar een specialist als ALT > 120 IE/L of aanhoudend ALT > 80 IE/L na drie maanden (10,11)
  • Een verhoogd ALT-gehalte binnen driemaal de bovengrens van normaal is geen contra-indicatie voor het starten van een orale antidiabetische of lipidenmodificerende therapie (2). Als een verbeterde glykemische controle wordt bereikt, is over het algemeen aangetoond dat antidiabetica de ALT-spiegels doen dalen.

Een voorgesteld schema voor het onderzoeken van abnormale LFT's bij type 2-diabetes wordt hieronder gepresenteerd (12) - let op dat als de lever of de bindweefselklier niet abnormaal zijn, de LFT-waarden niet abnormaal zijn. merk op dat als een lever- of galmaligniteit wordt vermoed, een dringende verwijzing naar de secundaire zorg geïndiceerd is in plaats van gedetailleerd onderzoek in de eerstelijnszorg.

Afbeelding in modaal venster openen

Referentie:

1. Angulo P. Nonalcoholic fatty liver disease (Niet-alcoholische vette leverziekte). N Engl J Med 2002;346: 1221-31.
2. Harris EH.Elevated Liver Function Tests in Type 2 Diabetes.Clinical Diabetes 2005; 23:115-119.
3. Matteoni CA, Younossi ZM, Gramlich T, Boparai N, Liu YC, McCullough AJ. Niet-alcoholische vette leverziekte: een spectrum van klinische en pathologische ernst. Gastroenterology 1999;116: 1413-9.
4. Powell EE, Cooksley WG, Hanson R, Searle J, Halliday JW, Powell LW. The natural history of nonalcoholic steatohepatitis. a follow-up study of forty-two patients for up to 21 years. Hepatologie 1990;11: 74-80.
5. Marchesini G, Bugianesi E, Forlani G, Cerrelli F, Lenzi M, Manini R et al. Nonalcoholic fatty liver, steatohepatitis, and the metabolic syndrome. Hepatology 2003;37: 917-23.
6. Daniel S, Ben Menachem T, Vasudevan G, Ma CK, Blumenkehl M. Prospective evaluation of unexplained chronic liver transaminase abnormalities in asymptomatic and symptomatic patients. Am J Gastroenterol 1999;94: 3010-4.
7. Hepatology. 1999 Oct;30(4):847-50.
8. Arkkila PE, Koskinen PJ, Kantola IM, Ronnemaa T, Seppanen E, Viikari JS. Diabetische complicaties hangen samen met leverenzymactiviteiten bij mensen met type 1-diabetes. Diabetes Res Clin Pract 2001;52: 113-8
9. Schindhelm RK et al. Liver alanine aminotransferase, insulin resistance and endothelial dysfunction in normotriglyceridaemic subjects with type 2 diabetes mellitus. European Journal of Clinical Investigation 2005; 35(6): 369.
10. Pulse (2004); 64 (3): 34-6.
11. Pratt DS, Kaplan MM. Evaluatie van abnormale lever-enzymresultaten bij asymptomatische patiënten. NEJM 2000;342:1266-71.
12. De North West London Health and Care Partnership. Richtlijnen voor diabetes voor Noordwest-Londen (bijgewerkt tot 23/9/2020).