Behandeling van diverticulaire ziekte

Het belangrijkste doel van de behandeling is: (1)

• het verbeteren van de symptomen
• eventuele infectie of gevolgen van ontsteking op te lossen
• herhaling van de symptomen te voorkomen
• de ontwikkeling van ernstige complicaties te voorkomen of te beperken

Patiënten met ongecompliceerde diverticulaire ziekte (aspecifieke buikpijn) kunnen vaak zonder enige interventie worden geobserveerd.

• Het verhogen van de voedingsvezels en lichaamsbeweging kan de symptomen verbeteren. Adviseer bij patiënten met een vezelarm dieet en constipatie de vezelinname geleidelijk te verhogen om winderigheid en een opgeblazen gevoel te minimaliseren en adviseer voldoende vochtinname (2).
  
  
• NICE geeft algemene adviezen voor het omgaan met diverticulaire ziekte (1):
  
  
  • bied mensen met diverticulaire ziekte geen antibiotica aan
  • adviseer mensen om indien mogelijk niet-steroïde ontstekingsremmers en opioïde analgesie te vermijden, omdat deze het risico op diverticulaire perforatie kunnen verhogen
  • advies over dieet, vochtinname, stoppen met roken, gewichtsverlies en lichaamsbeweging:
  • mensen met diverticulose vertellen dat de aandoening asymptomatisch is en dat er geen specifieke behandelingen nodig zijn.
  • adviseer mensen een gezond, evenwichtig dieet te volgen met volle granen, fruit en groenten. Vertel ze dat:
    • het niet nodig is om zaden, noten, popcorn of fruitschillen te vermijden
    • als ze constipatie hebben en een vezelarm dieet volgen, het geleidelijk verhogen van de vezelinname winderigheid en een opgeblazen gevoel kan verminderen
  • adviseer mensen voldoende te drinken als ze hun vezelinname verhogen, vooral als er een risico op uitdroging bestaat.
  • bulkvormende laxeermiddelen overwegen voor mensen met constipatie.
  • mensen te vertellen over de voordelen van lichaamsbeweging, gewichtsverlies bij overgewicht of obesitas en stoppen met roken om het risico op het ontwikkelen van acute diverticulitis en symptomatische ziekte te verminderen
  • mensen te adviseren dat:
  • het enkele weken kan duren voordat de voordelen van vezelverrijking worden bereikt
  • als het wordt verdragen, een vezelrijk dieet levenslang moet worden volgehouden
  • bulkvormende laxantia te overwegen als:
  • een vezelrijk dieet voor de persoon onaanvaardbaar is of niet wordt verdragen of
  • de persoon aanhoudende constipatie of diarree heeft
  • eenvoudige pijnstillers overwegen, bijvoorbeeld paracetamol, indien nodig, als de persoon aanhoudende buikpijn heeft
  • overweeg een krampstillend middel als de persoon buikkrampen heeft
  • als de persoon aanhoudende symptomen heeft of symptomen die niet reageren op behandeling, denk dan na over alternatieve oorzaken en onderzoek en behandel deze
    passend

Diverticulitis

• diverticulitis zonder noemenswaardige complicaties (1)
  • doorgaans behandeld met bedrust, intraveneuze vloeistoffen, pijnstillers, intraveneuze antibiotica - bijvoorbeeld cefuroxime en metronidazol - en krampstillende middelen
  • chirurgisch ingrijpen is slechts in een minderheid van de gevallen nodig.
  • in sommige gevallen kunnen patiënten met milde symptomen (bij afwezigheid van tekenen van systemische toxiciteit) in eerste instantie in de gemeenschap worden behandeld en indien nodig worden doorverwezen naar specialistische zorg (1)
    • poliklinische patiënten moeten worden behandeld met een helder vloeibaar dieet en een oraal antibioticakuur met een breed spectrum dat werkzaam is tegen anaeroben en gramnegatieve staven (1)
    • Een gebruikelijke poliklinische behandeling voor vermoedelijke of bevestigde ongecompliceerde acute diverticulitis is meestal een 5-daagse kuur van de volgende orale antibiotica (1):
    • Amoxicilline/clavulanaat als eerstelijns keuze
    • Of, als amoxicilline/clavulanaat niet geschikt is of als de patiënt een penicillineallergie heeft: Cefalexine (voorzichtig gebruiken bij patiënten met een penicillineallergie) plus metronidazol; of Trimethoprim plus metronidazol; of
    • Ciprofloxacine (alleen bij overschakeling van intraveneus ciprofloxacine op advies van specialist) plus metronidazol. .
      • Het doel van antibioticatherapie is het verminderen van diverticulaire complicaties en het risico op herhaling.
      • Sommige Europese studies hebben gemeld dat bij milde tot zelfs matige ongecompliceerde ziekte antibiotica misschien niet nodig zijn.
        • De richtlijnen van de American Gastroenterological Association (AGA) bevelen selectief gebruik van antibiotica aan in plaats van routinematig gebruik bij patiënten met ongecompliceerde diverticulitis (3).
  • klinische verbetering wordt meestal binnen 2-3 dagen gezien
  • als de patiënt niet geschikt is voor poliklinische behandeling of niet verbetert met poliklinische therapie, moet ziekenhuisopname met IV-antibioticabehandeling worden overwogen
• gecompliceerde diverticulitis (1)
  • Patiënten kunnen zich presenteren met abces, peritonitis, fistelvorming of obstructie.
  • Patiënten moeten in het ziekenhuis worden opgenomen en behandeld met IV-antibiotica, darmrust en chirurgisch consult.

Mogelijke indicaties voor chirurgie zijn

• purulente of fecale peritonitis
• ongecontroleerde sepsis
• fistel
• obstructie
• carcinoom kan niet worden uitgesloten

Chronische diverticulaire ziekte wordt behandeld met een vezelrijk dieet, krampstillende middelen en laxeermiddelen, bijv. ispaghula husk, nocte, lactulose 10-20 ml per dag.

Opmerkingen:

• het gebruik van niet-steroïde ontstekingsremmers is de meest consequent geïdentificeerde risicofactor voor diverticulaire perforatie, maar is verantwoordelijk voor slechts een vijfde van alle gevallen van perforatie (4)
  • het veronderstelde mechanisme is te wijten aan het ongunstige effect van prostaglandineremming op de doorbloeding van het slijmvlies
  • dus als het gebruik van niet-steroïde ontstekingsremmers voor patiënten met diverticulaire ziekte wordt overwogen, moet het risico op perforatie worden afgewogen tegen het therapeutische voordeel.

Referentie:

1. Diverticulaire ziekte: diagnose en beheer. NICE-richtlijn NG47. (November 2019)
2. Ma W, Nguyen LH, Song M, et al. Inname van voedingsvezels, fruit en groenten en risico op diverticulitis. Am J Gastroenterol. 2019 Sep;114(9):1531-8.
3. Feuerstein JD, Falchuk KR. Diverticulose en diverticulitis. Mayo Clin Proc. 2016 Aug;91(8):1094-104.
4. Janes SE et al. Beheer van diverticulitis. BMJ 2006;332:271-5.