Lithium en zwangerschap

Lithium in de zwangerschap (1):

• lithium is teratogeen - verhoogt de incidentie van de afwijking van Ebstein met een factor 10 tot 1:2000 geboorten.
• Verhoogd risico op miskramen bij lithiumbehandeling tijdens de zwangerschap.
• Het gerapporteerde percentage aangeboren afwijkingen ligt rond de 4-12% bij baby's die in utero aan lithium zijn blootgesteld.

Andere geneesmiddelen die worden gebruikt bij de behandeling van bipolaire affectieve stoornis en hun incidentie van belangrijke aangeboren misvormingen bij gebruik tijdens de zwangerschap zijn (2):

• 5-6% van de aan valproaat blootgestelde baby's heeft ernstige aangeboren afwijkingen (2)
  • valproaat bevattende geneesmiddelen die tijdens de zwangerschap worden gebruikt kunnen misvormingen veroorzaken bij 11% van de baby's en ontwikkelingsstoornissen bij 30-40% van de kinderen na de geboorte (4)
• 2,3-5,3% van de aan carbamazepine blootgestelde baby's hebben ernstige aangeboren afwijkingen (2)
  • in vergelijking met een percentage van 2,4-4,5% in de algemene bevolking

De periode met het hoogste risico op orgaanafwijkingen is de eerste 8 weken van de zwangerschap

Elke vrouw in de vruchtbare leeftijd moet passend advies over anticonceptie krijgen

• ze moet worden aangemoedigd om haar zwangerschap te plannen en moet zorgvuldig worden geadviseerd over de voordelen en risico's van de verschillende behandelingsopties die voor haar openstaan als ze besluit om te proberen zwanger te worden
  • de opties kunnen bestaan uit het geleidelijk staken van sommige of alle medicatie vóór de conceptie, of het overstappen op middelen met een lager risico voor de foetus, of het doorgaan met de bestaande behandeling
  • ze zal ook advies nodig hebben over prenatale diagnose van foetale afwijkingen als ze besluit de medicamenteuze behandeling voort te zetten
  • fysiologische veranderingen tijdens de zwangerschap kunnen dosisaanpassing noodzakelijk maken om ervoor te zorgen dat de therapeutische serumconcentraties gehandhaafd blijven

Alle geneesmiddelen die worden gebruikt bij de behandeling van bipolaire stoornis worden in verschillende mate uitgescheiden in de moedermelk, maar de risico's voor de pasgeboren baby zijn onzeker (2)

Borstvoeding en lithium

• In de WHO-richtlijnen (5) met betrekking tot lithium en borstvoeding door de moeder staat
  • Vermijd indien mogelijk. Controleer de zuigeling op bijwerkingen (rusteloosheid of zwakte). Controleer lithiumspiegels in het bloed van de moeder
• NICE stelt (3)
  • lithium moet niet routinematig worden voorgeschreven aan vrouwen tijdens de borstvoeding (vanwege de hoge concentraties in moedermelk)
• NHS Specialist Pharmacy Service stelt (6):
  • lithium kan ook worden gebruikt voor de behandeling van bipolaire stoornis, maar moet met uiterste voorzichtigheid, onder toezicht van een specialist en met strikte voorwaarden voor het monitoren van zuigelingen worden gebruikt.

NICE heeft verklaard

• met betrekking tot lithium dat (3):
  • lithium niet aanbieden aan vrouwen die een zwangerschap plannen of zwanger zijn, tenzij antipsychotische medicatie niet effectief is geweest
  • als antipsychotische medicatie niet effectief is geweest en lithium wordt aangeboden aan een vrouw die een zwangerschap plant of zwanger is, zorg er dan voor dat:
    • de vrouw weet dat er een risico op foetale hartafwijkingen bestaat wanneer lithium in het eerste trimester wordt gebruikt, maar dat de grootte van het risico onzeker is
    • de vrouw weet dat lithiumspiegels hoog kunnen zijn in moedermelk met een risico op toxiciteit voor de baby
    • lithiumspiegels worden vaker gecontroleerd tijdens de zwangerschap en de postnatale periode
  • als een vrouw die lithium gebruikt zwanger wordt, overweeg dan het medicijn geleidelijk te stoppen gedurende 4 weken als ze gezond is. Leg haar uit dat:
    • stoppen met medicatie het risico op foetale hartafwijkingen niet wegneemt
    • er een risico is op terugval, vooral in de postnatale periode, als ze een bipolaire stoornis heeft
  • als een vrouw die lithium gebruikt zwanger wordt en zich niet goed voelt of een hoog risico op terugval heeft, overweeg dan:
    • geleidelijk over te stappen op een antipsychoticum of
    • te stoppen met lithium en opnieuw te beginnen in het tweede trimester (als de vrouw niet van plan is borstvoeding te geven en haar symptomen in het verleden beter hebben gereageerd op lithium dan op andere geneesmiddelen) of
    • doorgaan met lithium als ze een hoog risico op terugval heeft en een antipsychoticum waarschijnlijk niet effectief is
  • als een vrouw lithium blijft gebruiken tijdens de zwangerschap:
    • elke 4 weken de plasma-lithiumspiegels controleren, daarna wekelijks vanaf de 36e week
    • pas de dosis aan om de plasma-lithiumspiegel binnen het therapeutische bereik van de vrouw te houden
    • ervoor zorgen dat de vrouw een goede vochtbalans behoudt
    • ervoor zorgen dat de vrouw in het ziekenhuis bevalt
    • zorg voor controle door het verloskundig team wanneer de bevalling begint, inclusief controle van plasma-lithiumspiegels en vochtbalans vanwege het risico op uitdroging en lithiumtoxiciteit
    • stoppen met lithium tijdens de bevalling en de plasmalithiumspiegel 12 uur na de laatste dosis controleren
      
      
  • valproaat bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd (4)
• bied valproaat niet aan vrouwen in de vruchtbare leeftijd aan voor langdurige behandeling of voor de behandeling van een acute episode
• als een vrouw in de vruchtbare leeftijd al valproaat gebruikt, adviseer haar dan geleidelijk met het middel te stoppen vanwege het risico op foetale misvormingen en ongunstige neurologische ontwikkelingsresultaten na blootstelling tijdens de zwangerschap
• valproaat mag niet worden gebruikt tijdens de zwangerschap en mag alleen worden gebruikt bij meisjes en vrouwen als er geen alternatief is en er een zwangerschapspreventieplan is. Dit vanwege het risico op misvormingen en ontwikkelingsstoornissen bij de baby.
• MHRA's meest recente advies en bronnen over natriumvalproaat. Medicijnen met valproaat die tijdens de zwangerschap worden ingenomen, kunnen misvormingen veroorzaken bij 11% van de baby's en ontwikkelingsstoornissen bij 30-40% van de kinderen na de geboorte. Behandeling met valproaat mag niet worden gebruikt bij meisjes en vrouwen, ook niet bij jonge meisjes jonger dan de puberteit, tenzij alternatieve behandelingen niet geschikt zijn en aan de voorwaarden van het zwangerschapspreventieprogramma wordt voldaan. Dit programma omvat: beoordeling van patiënten op de mogelijkheid om zwanger te worden; zwangerschapstests; counseling van patiënten over de risico's van valproaatbehandeling; uitleg over de noodzaak van effectieve anticonceptie gedurende de behandeling; regelmatige (ten minste jaarlijkse) beoordelingen van de behandeling door een specialist en het invullen van een risicobevestigingsformulier.

Referentie:

1. Update 1998;57 (7): 622-627.
2. Geneesmiddelen- en Therapeuticabulletin 2005; 43 (5): 33-36.
3. NICE (2020). Prenatale en postnatale geestelijke gezondheid
4. NICE (april 2018). Bipolaire stoornis.
5. Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) 2002. Borstvoeding en medicatie voor moeders. Aanbeveling voor geneesmiddelen in de elfde WHO-modellijst van essentiële geneesmiddelen.
6. NHS Specialist Pharmacy Service (oktober 2023). Behandeling van bipolaire stoornis tijdens borstvoeding