Beheer

Vrouwen met een verdenking op een miskraam moeten idealiter worden beoordeeld op een early pregnancy assessment unit (EPAU) met echoapparatuur (inclusief transvaginale sondes) en laboratoriumfaciliteiten voor het testen op rhesusantilichamen en selectieve serum humaan choriongonadotrofine (hCG) en progesteronbepalingen (1).

De volgende vrouwen moeten worden doorverwezen naar een EPAU:

• vrouwen in het eerste trimester die een positieve zwangerschapstest hebben gehad en
  • buikpijn
  • vaginaal bloedverlies
  • eerdere buitenbaarmoederlijke zwangerschap
  • eerdere buisoperatie
  • twee of meer eerdere miskramen
  • IUCD in situ
• niet-levensvatbare zwangerschap (gediagnosticeerd tijdens de prenatale boekingskliniek)
• post-evacuatie (medisch/chirurgisch) met aanhoudende bloeding (2)

In het Verenigd Koninkrijk ondergaat 88% van de vrouwen met een miskraam een chirurgische evacuatie van de achtergehouden producten vanwege het risico op complicaties (hoewel overmatig vaginaal bloedverlies of geïnfecteerde conceptieproducten in de baarmoederholte bij minder dan 10% van de vrouwen met een miskraam worden gezien) (3).

De behandeling van een vrouw met een miskraam kan worden onderverdeeld in:

• er zijn grofweg drie managementopties als bij een vrouw een vroege miskraam is vastgesteld (<= 13 weken zwangerschap):
  
  
  
  • 1.Verwachtingsmanagement - wachten op een spontane miskraam
  • 2Medische behandeling
    • NICE- en ACOG-richtlijnen bevelen momenteel een vaginale dosis van 800 μg misoprostol aan voor een gemiste miskraam.
      • indien nodig een herhalingsdosis van 600 of 800 μg voor een onvolledige miskraam.
    • In het PreFaiR-onderzoek (300 deelnemers) werd een grotere kans op uitdrijving van de zwangerschapszak gevonden wanneer mifepriston (200 mg oraal) werd gebruikt vóór toediening van misoprostol.
      toediening (800 μg vaginaal) in vergelijking met misoprostol alleen.
      • ACOG adviseert ook de toediening van 200 mg orale mifepriston, indien beschikbaar, 24 uur vóór misoprostol.
        
        
  • Chirurgische behandeling
    • een optie bij falen/contra-indicatie van verwachtingsvol beleid
    • het percentage complete miskramen is vergelijkbaar met dat van verwachtingsvol en medisch beleid
    • kan leiden tot een snellere oplossing van de miskraam in vergelijking met andere benaderingen
    • complicaties (bloedingen, infecties en baarmoederperforatie) en de noodzaak voor verdere chirurgie zijn zeldzaam

Vrouwen die een medische of expectatieve behandeling ondergaan, moeten toegang hebben tot 24-uurs telefonisch advies en noodopname. In verschillende gerandomiseerde onderzoeken is een vergelijking uitgevoerd tussen expectatieve, medische en chirurgische behandeling:

Er moet weefsel van het geëvacueerde materiaal worden verkregen voor histologisch onderzoek om de zwangerschap te bevestigen en ectopische zwangerschap of onvermoede zwangerschapsziekte uit te sluiten (1).

Referentie:

• 1. Koninklijk College van Verloskundigen en Gynaecologen (RCOG) 2006. De behandeling van vroeg zwangerschapsverlies
• 2. Vereniging van eenheden voor vroege zwangerschappen (2007). AEPU-richtlijnen
• 3. Condous G et al. The conservative management of early pregnancy complications: a review of the literature. Echografie in Verloskunde en Gynaecologie 2003;22(4):420-430
• 4. Chu J et al. What is the best method for managing early miscarriage?BMJ 2020;368:l6438.
• 5. ACOG Practice Bulletin No. 200 Summary: Early Pregnancy Loss. (2018). Obstet Gynecol 2018;132:1311-310.