Behandeling van mannelijke onvruchtbaarheid

Alle risicofactoren moeten worden geïdentificeerd en aangepakt, zoals:

• vermindering van roken en drinken
• aanbevolen maatregelen zijn het vermijden van sauna's, hete baden, het dragen van strak ondergoed en andere situaties waarin de scrotale temperatuur kan worden verhoogd
• als er sprake is van een varicocoele, is er eerder een ligatie van de overtredende aderen uitgevoerd om te proberen de kwaliteit van het sperma te verbeteren - een systematische review stelt echter dat er geen bewijs is dat behandeling van varicoceles bij mannen van paren met anderszins onverklaarde subfertiliteit de kans op conceptie van het paar verbetert (1). NICE raadt ook af of behandeling van varicoeles de vruchtbaarheid kan verbeteren (2)
• elke infectie moet worden behandeld

Een laag spermavolume kan leiden tot onvoldoende contact met het baarmoederhalsslijm voor adequate spermamigratie en kan worden verholpen door kunstmatige inseminatie met sperma van de partner.

Een hoog spermavolume maar een laag aantal zaadcellen kan worden verholpen door het sperma te concentreren - het verzamelen van een 'gesplitst ejaculaat' is vaak nuttig, omdat vaak de meeste zaadcellen in het eerste deel van het ejaculaat zitten.

Oligospermie kan reageren op behandelingen zoals clomifeen of interferon, hoewel deze aandoening tegenwoordig geen belemmering meer vormt voor een succesvolle in-vitrobevruchting.

• clomifeencitraat is een beproefd middel dat is beschreven voor de empirische behandeling van idiopathische oligospermie (2)
  • clomifeencitraat verhoogt de hypofysesecretie door de feedbackremming van estradiol te blokkeren, waardoor de serumspiegels van follikelstimulerend hormoon (FSH) en luteïniserend hormoon (LH) toenemen, waarbij laatstgenoemd gonadotrofine de testiculaire synthese van testosteron stimuleert.

Azoospermie als gevolg van een mechanische blokkade kan leiden tot een epididymovasostomie. Er is een succespercentage van 50% op voorwaarde dat de onderliggende spermatogenese normaal is.

Als de kwaliteit van het sperma niet kan worden verbeterd, kan intra-uteriene inseminatie op het moment van de ovulatie succesvol zijn. Deze techniek kan ook doeltreffend zijn bij onvruchtbaarheid in verband met antilichamen tegen sperma van de vrouw, aangezien het baarmoederhalsslijm de belangrijkste bron van dergelijke antilichamen is.

In-vitrofertilisatie met sperma van mannen met oligospermie of abnormale morfologie kan worden uitgevoerd met ICSI (intracytoplasmatische sperma-injectie). Testiculaire sperma-extractie (TESE)/ICSI is momenteel de voorkeursbehandeling voor mannelijke onvruchtbaarheid als gevolg van niet-obstructieve azoöspermie (3)

• Testiculaire spermacaptatie is een haalbare en succesvolle procedure.
  • onder de chirurgische technieken zijn testiculaire sperma-extractie (TESE) en microchirurgische epididymale spermaaspiratie (MESA) het populairst geworden
  • testiculaire spermatozoa kunnen bij 70% van de patiënten uit de testis worden gehaald, zelfs bij gevallen met testiculaire azoöspermie en ernstige stoornissen in de spermatogenese. Chirurgische beschadiging van de testis kan echter ook het interstitiële compartiment van de testis aantasten met testosterontekort als gevolg.

Kunstmatige inseminatie met donorsperma kan worden overwogen bij patiënten met azoöspermie bij wie TESE niet mogelijk is.

NICE suggereert dat (2):

• met betrekking tot strak ondergoed
  • mannen moeten worden geïnformeerd dat er een associatie is tussen verhoogde scrotale temperatuur en verminderde semenkwaliteit, maar dat het onzeker is of het dragen van loszittend ondergoed de vruchtbaarheid verbetert.
• Medische behandeling:
  • mannen met hypogonadotroof hypogonadisme moeten gonadotrofine medicijnen aangeboden krijgen omdat deze effectief zijn in het verbeteren van de vruchtbaarheid
• Chirurgische behandeling (onvruchtbaarheid met mannelijke factor)
  • Als de juiste expertise beschikbaar is, moet aan mannen met obstructieve azoöspermie een chirurgische correctie van de epididymale blokkade worden aangeboden omdat dit waarschijnlijk de doorgankelijkheid van de ductus herstelt en de vruchtbaarheid verbetert. Chirurgische correctie moet worden beschouwd als een alternatief voor chirurgische spermarecuperatie en IVF.
  • Mannen moeten geen chirurgie voor varicocellen aangeboden krijgen als een vorm van vruchtbaarheidsbehandeling omdat het de zwangerschapspercentages niet verbetert.
• Behandeling van ejaculatiefalen
  • De behandeling van ejaculatoir falen kan de vruchtbaarheid herstellen zonder dat invasieve methoden voor het verkrijgen van sperma of het gebruik van geassisteerde voortplantingsprocedures nodig zijn. Verdere evaluatie van verschillende behandelingsopties is echter nodig.

Referentie:

1. Evers JH, Collins J, Clarke J.Surgery or embolisation for varicoceles in subfertile men. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 21;(1):CD000479
2. NICE. Vruchtbaarheidsproblemen: beoordeling en behandeling. Klinische richtlijn CG156. Gepubliceerd in februari 2013, laatst bijgewerkt in september 2017
3. Pantke P et al. Testicular Sperm Retrieval in Azoospermic Menimage European Urology Supplements2008; 7 (12):703-714.