Intrahepatische cholestase van de zwangerschap (ICP)

Intrahepatische cholestase van de zwangerschap (ICP: ook bekend als obstetrische cholestase) is een zwangerschapsspecifieke leveraandoening die meestal in het derde trimester optreedt.

• is een relatief goedaardige maar vaak zeer pijnlijke aandoening voor de vrouw, maar kan de foetale uitkomst negatief beïnvloeden, zoals blijkt uit associaties met vroeggeboorte, foetale nood en doodgeboorte, vooral in ernstige gevallen (1)
  
  
• in Engeland komt obstetrische cholestase (ook wel intrahepatische cholestase van de zwangerschap genoemd) voor bij 0,7% van de zwangerschappen in multi-etnische populaties en bij 1,2-1,5% van de vrouwen van Indiaas-Aziatische of Pakistaans-Aziatische afkomst.
  
  
• klinische pruritus kan voorafgaan aan de ontwikkeling van abnormale biochemie
  • na de geboorte is er meestal spontane verlichting van tekenen en symptomen binnen de eerste paar dagen, hoewel het soms enkele weken kan duren voordat de symptomen verdwijnen
  • aanhoudende klinische symptomen en abnormale biochemische leverwaarden langer dan zes weken na de geboorte zijn mogelijk niet consistent met een primaire diagnose van intrahepatische cholestase van de zwangerschap, en andere oorzaken moeten worden overwogen
    
    
• gediagnosticeerd wanneer anders onverklaarde pruritus optreedt tijdens de zwangerschap en er abnormale leverfunctietests (LFT's) en/of verhoogde galzuren optreden bij de zwangere vrouw en beide verdwijnen na de bevalling. Pruritus in de handpalmen en voetzolen is bijzonder suggestief (2). Andere oorzaken van jeuk en leverfunctiestoornissen moeten worden uitgesloten.
  • De diagnose van ICP is gebaseerd op een combinatie van pruritus (jeuk), die meestal de handpalmen en voetzolen treft maar algemeen kan worden, maar zonder uitslag behalve excoriaties, samen met verhoogde concentraties van serumgalzuren (waarden gewoonlijk ten minste 10 micromol/l of boven de bovengrens van het normale bereik voor het lokale laboratorium).
    laboratorium)
    • vaak worden verhoogde concentraties serumtransaminasen (bijv. alanine aminotransferase (ALT)) van meer dan 50 U/L gezien
    • er is nu een internationale consensus dat de diagnose alleen moet worden gesteld als de serumgalzuren verhoogd zijn, ongeacht of de serumtransaminasen alleen of in combinatie verhoogd zijn (1)
  • bij vrouwen met persisterende pruritus en normale biochemie moeten de LFT's elke 1-2 weken worden herhaald
  • Zwangerschapsspecifieke referentiebereiken voor LFT's moeten worden gebruikt.
  • Postnatale oplossing van pruritus en abnormale LFT's moet worden bevestigd.
  • zodra verloskundige cholestase is gediagnosticeerd, is het redelijk om de LFT's wekelijks te meten tot de bevalling.
  • postnataal moeten LFT's ten minste 10 dagen worden uitgesteld.
    
    

Foetale effecten:

• de gevolgen van te veel circulerende maternale serumgalzuren voor de foetus worden niet volledig begrepen
• verhoogde percentages foetale complicaties, perinatale sterftecijfers, doodgeboorten, laag geboortegewicht, vroeggeboorte en foetale nood tijdens de bevalling zijn in verband gebracht met de aandoening
• er zijn aanwijzingen voor een verhoogde incidentie van vruchtwater met meconiumvlekken bij vrouwen met intrahepatische cholestase tijdens de zwangerschap, en het komt vaker voor bij vrouwen met serumgalzuurconcentraties hoger dan 40 micromol/L (1)

Behandeling:

• specialistisch advies inwinnen
• lokale verzachtende middelen zijn veilig, maar hun werkzaamheid is onbekend
• ursodeoxycholzuur (UDCA) verbetert pruritus en leverfunctie bij vrouwen met obstetrische cholestase - vrouwen moeten worden geïnformeerd over het gebrek aan robuuste gegevens over bescherming tegen doodgeboorte en veiligheid voor de foetus of pasgeborene.

Na de zwangerschap (2):

• moeten zorgverleners er ten minste voor zorgen dat LFT's weer normaal worden, pruritus verdwijnt, alle onderzoeken die tijdens de zwangerschap zijn uitgevoerd, opnieuw zijn bekeken en dat de moeder de implicaties van obstetrische cholestase volledig begrijpt.
  • dit laatste omvat geruststelling over het ontbreken van langetermijngevolgen voor moeder en kind en bespreking van het hoge recidiefpercentage (45-90%), anticonceptieve keuzes (meestal oestrogeenbevattende methoden vermijden) en de verhoogde incidentie van obstetrische cholestase bij familieleden.
  • LFT's op 6 weken na de bevalling en een afspraak op 8 weken is een voorgesteld model.
  • een geschikte follow-up moet worden geregeld door een arts met de juiste vaardigheden

Opmerkingen (2):

• hoewel er een grote verscheidenheid aan afkappunten is gebruikt voor het definiëren van abnormale LFT's en galzouten, moeten zwangerschapsspecifieke bereiken worden toegepast
  • voor transaminasen, gamma glutamyl transferase en bilirubine is de bovengrens van normaal tijdens de zwangerschap 20% lager dan het niet-zwangerschapsbereik; veel laboratoria zullen zwangerschapsspecifieke bereiken voor galzouten gebruiken, maar dit moet niet worden aangenomen
• een aanzienlijk aantal vrouwen heeft dagen of weken pruritus voordat de leverfunctie abnormaal wordt: als de pruritus aanhoudt, moeten de LFT's elke 1-2 weken worden gemeten.

Referentie:

1. Walker KF et al. Farmacologische interventies voor de behandeling van intrahepatische cholestase van de zwangerschap. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 7. Art. Nr.: CD000493. DOI: 10.1002/14651858.CD000493.pub3.
2. Koninklijk College van Verloskundigen en Gynaecologen. Intrahepatische cholestase van de zwangerschap (Groene-toprichtlijn nr. 43). Gepubliceerd in augustus 2022