Zwangerschapsanalgesie beschikbaar in de eerstelijnsgezondheidszorg

Analgesie in de zwangerschap

Geneesmiddelen die in therapeutische doses worden gebruikt voor acute en chronische pijn lijken relatief veilig te zijn tijdens de zwangerschap (1,2).

• om het risico voor de foetus te minimaliseren, moeten geneesmiddelen worden gebruikt in de laagste effectieve dosis, vooral in de late zwangerschap, en moeten pijnstillers alleen worden gekozen na zorgvuldige controle van de medische of medicatiegeschiedenis van de vrouw
  • vrouwen moeten het gebruik van NSAID's na 32 weken zwangerschap vermijden, vanwege de mogelijkheid van effecten op bloedplaatjes of langdurige bloedingen (2)
  • opioïden moeten ook met voorzichtigheid worden gebruikt, vooral in hogere doses aan het eind van de zwangerschap, wanneer de zuigeling in de neonatale periode zorgvuldig moet worden geobserveerd op tekenen van ontwenning (neonataal abstinentiesyndroom) (2)

Hieronder volgt een korte richtlijn voor het gebruik van verschillende pijnstillers die beschikbaar zijn in de eerstelijnsgezondheidszorg tijdens de zwangerschap (1):

• paracetamol (1)
  • wordt aanbevolen als eerstelijns medicatie voor lichte tot matige pijn
  • wordt veilig geacht voor gebruik tijdens de zwangerschap.
    
    
• Niet-steroïde ontstekingsremmers (NSAID's) zoals ibuprofen
  • NSAID's (niet-steroïde ontstekingsremmers) kunnen een aanvullende optie zijn voor sommige zwangere vrouwen in het eerste of tweede trimester (1).
    • NSAID's mogen niet worden gebruikt in het derde trimester.
  • De meeste fabrikanten adviseren het gebruik van NSAID's tijdens de zwangerschap te vermijden of te vermijden tenzij het potentiële voordeel opweegt tegen het risico.
    • moet worden vermeden tijdens het derde trimester omdat het gebruik in verband wordt gebracht met een risico op afsluiting van de foetale ductus arteriosus in utero en mogelijk persisterende pulmonale hypertensie van de pasgeborene
    • het begin van de bevalling kan worden vertraagd en de duur ervan kan worden verlengd
    • studies hebben geen consistent bewijs aangetoond van verhoogde teratogene effecten bij mensen of dieren na therapeutische doses tijdens het eerste trimester (2)
      
      
• zwakke opioïden
  • een zwak opioïd kan geschikt zijn om samen met paracetamol te gebruiken als pijnbestrijding met paracetamol en/of een NSAID (alleen in het eerste of tweede trimester) niet mogelijk is.
  • De laagste effectieve dosis moet zo kort mogelijk worden gebruikt.
    
    
• behandeling van ernstige en/of chronische pijn (1)
  • de keuze van de behandeling voor ernstige en chronische pijn tijdens de zwangerschap wordt gebaseerd op de toestand van de moeder, de ernst van de pijn en eventuele bekende nadelige effecten op de foetus als gevolg van blootstelling aan medicijnen in utero. Bij deze vrouwen moet de pijnbehandeling regelmatig opnieuw worden bekeken
  • Niet-farmacologische interventies zoals fysiotherapie moeten worden gebruikt om de pijn te helpen beheersen en de dosis medicatie tijdens de zwangerschap te minimaliseren.
  • maternale complicaties
    • opioïden kunnen constipatie, misselijkheid en braken verergeren, wat al een probleem kan zijn bij zwangere vrouwen
  • neonatale ontwenning
    • complicaties van neonatale ontwenning kunnen optreden bij het gebruik van opioïde analgetica tijdens de zwangerschap.
    • gebruik van een opioïde tijdens de zwangerschap, vooral als het langdurig en/of rond de bevalling is gebruikt, brengt een risico van neonatale ademhalingsdepressie met zich mee
    • Het neonatologieteam moet worden geïnformeerd als zwangere vrouwen langdurig opioïden hebben gebruikt.
    • symptomen
      • symptomen van neonatale ontwenning van opioïden zijn onder andere:
        • moeite met ademhalen
        • extreme slaperigheid
        • slechte voeding
        • prikkelbaarheid
        • zweten
        • beven
        • braken
        • diarree
      • deze symptomen treden meestal twee dagen na de geboorte op en kunnen meer dan twee weken duren
  • kies het meest geschikte opioïd
    • zwakke opioïden
      • zwakke opioïden zijn codeïne, dihydrocodeïne en tramadol
      • overweeg zwakke opioïden (met paracetamol) eerst voor milde tot matige pijn, rekening houdend met het risico voor de foetus
    • sterke opioïden
      • voorbeelden van sterke opioïden zijn morfine, buprenorfine, fentanyl en oxycodon
      • sterke opioïden kunnen nodig zijn voor ernstiger pijn en kunnen worden overwogen na evaluatie van het risico op schadelijke effecten voor de foetus door blootstelling in utero. Het gebruik ervan moet regelmatig opnieuw worden bekeken.
        
        
  • Analgesie op basis van codeïne en opiaten (opioïden) (1,2)
    • opiaten (opioïden) kunnen de neonatale ademhaling onderdrukken
    • Ontwenningsverschijnselen kunnen optreden bij pasgeborenen van verslaafde moeders
    • maagstasis en risico op inhalatiepneumonie bij moeder tijdens de bevalling
    • codeïne (3,4)
      • heeft de voorkeur als een zwak opioïd nodig is tijdens de zwangerschap (1,3)
        • codeïne is vaak het zwakke opioïd van keuze geweest in de zwangerschap omdat er meer gegevens beschikbaar zijn over het gebruik ervan in de menselijke zwangerschap in vergelijking met andere zwakke opioïden
        • gebruik van codeïne in elk stadium van de zwangerschap meestal geen extra foetale monitoring rechtvaardigt
        • indien klinisch geïndiceerd, moet codeïne worden gebruikt in de laagste effectieve dosis voor de kortst mogelijke duur.
      • kan kortdurend worden gebruikt in alle trimesters van de zwangerschap - gebruik van codeïne aan het eind van het derde trimester kan echter neonatale ademhalingsdepressie veroorzaken en langdurig gebruik kan ontwenningsverschijnselen bij de baby veroorzaken.
      • Het Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) stelt voor dat codeïne in alle stadia van de zwangerschap kan worden gebruikt, met een zo laag mogelijke dosis en zo kort mogelijk (4).
        • codeïne wordt gemetaboliseerd tot morfine.
      • codeïne is gecontra-indiceerd voor gebruik tijdens borstvoeding (1)
        • de duur van de vereiste behandeling kan van invloed zijn op de keuze van het zwakke opioïde dat tijdens de zwangerschap wordt gebruikt
        • Zie de inhoud van de NHS Specialist Pharmacy Service over Gebruik van codeïne, dihydrocodeïne of tramadol tijdens de borstvoeding voor meer informatie
        • codeïne is gecontra-indiceerd tijdens borstvoeding (5)
          • komt door bezorgdheid over toxiciteit voor de zuigeling van codeïne en zijn metaboliet morfine
      • risico op misvormingen (1)
        • De meeste gegevens over het gebruik van codeïne tijdens de zwangerschap (ongeacht het trimester) zijn beperkt, maar wijzen niet op een verhoogd risico op foetale misvormingen. Mogelijke associaties met ademhalingsmisvormingen, spina bifida en hartmisvormingen zijn gemeld na blootstelling in het eerste trimester (4)
        • UK Teratology Information Service (UKTIS) codeïne monografie bevat meer informatie en richtlijnen
      • neonatale ademhalingsdepressie
        • gebruik van codeïne (zoals alle opioïde analgetica) aan het eind van het derde trimester kan neonatale ademhalingsdepressie veroorzaken en langdurig gebruik kan neonatale ontwenningsverschijnselen veroorzaken
          
          
  • Dihydrocodeïne (1,3,4,5)
    • heeft een soortgelijke pijnstillende werking als codeïne
    • hogere doses kunnen enige extra pijnstilling geven in vergelijking met codeïne, maar dit kan ten koste gaan van meer misselijkheid en braken (1)
    • gebruik van dihydrocodeïne in elk stadium van de zwangerschap rechtvaardigt gewoonlijk geen extra foetale monitoring (1)
    • indien klinisch geïndiceerd, moet dihydrocodeïne worden gebruikt in de laagste effectieve dosis voor de kortst mogelijke duur.
    • Er zijn geen adequate gegevens over de veiligheid van dihydrocodeïne tijdens de zwangerschap bij de mens, hoewel het in de praktijk al een aantal jaren zonder duidelijke bijwerkingen wordt gebruikt.
      • eventuele risico's zijn naar verwachting vergelijkbaar met die van codeïne (3)
      • indien een zwak opioïd nodig is tijdens de zwangerschap, verdient codeïne de voorkeur boven dihydrocodeïne (3)
      • zie UKTIS dihydrocodeïne monografie heeft meer informatie en richtlijnen
    • risico op misvormingen (1)
      • Er zijn geen adequate gegevens over de veiligheid van dihydrocodeïne tijdens de zwangerschap bij mensen, hoewel het middel al enkele jaren zonder duidelijke bijwerkingen wordt gebruikt. Eventuele risico's zijn naar verwachting vergelijkbaar met die van codeïne (1,5)
    • neonatale ademhalingsdepressie (1)
      • gebruik van dihydrocodeïne (zoals alle opioïde analgetica) aan het eind van het derde trimester kan neonatale ademhalingsdepressie veroorzaken en langdurig gebruik kan neonatale ontwenningsverschijnselen veroorzaken
        
        
  • Tramadol (1,5)
    • wordt gebruikt voor de behandeling van matige tot ernstige pijn
    • veroorzaakt analgesie via twee mechanismen: een opioïde effect en een versterking van serotonerge en adrenerge routes
    • heeft minder van de typische bijwerkingen van opioïden (ademhalingsdepressie, constipatie en verslavingspotentieel), hoewel er psychiatrische reacties zijn gemeld
    • gebruik van tramadol in enig stadium van de zwangerschap wordt gewoonlijk niet beschouwd als een medische reden voor zwangerschapsonderbreking
    • indien klinisch geïndiceerd, moet tramadol worden gebruikt in de laagste effectieve dosis voor de kortst mogelijke duur
    • het gebruik van tramadol in de zwangerschap af te raden als andere alternatieve pijnstillers niet effectief zijn gebleken (5)
    • risico op misvormingen
      • de meeste gegevens over het risico op aangeboren afwijkingen na blootstelling aan tramadol in het eerste trimester zijn weliswaar beperkt, maar geruststellend
      • er zijn mogelijke verbanden vastgesteld tussen blootstelling in het eerste trimester en cardiovasculaire afwijkingen bij kinderen en een voetafwijking genaamd talipes equinovarus. Deze zijn echter niet bevestigd door grotere onderzoeken
      • UKTIS tramadol monografie heeft meer informatie en richtlijnen
    • neonatale ademhalingsdepressie
      • Gebruik van tramadol (zoals alle opioïde analgetica) aan het eind van het derde trimester kan neonatale ademhalingsdepressie veroorzaken en langdurig gebruik kan neonatale ontwenningsverschijnselen veroorzaken.
    • andere complicaties
      • het grootste en meest methodologisch onderbouwde onderzoek dat beschikbaar is, wijst niet op een verhoogd risico op een miskraam na blootstelling aan tramadol tijdens de zwangerschap
      • een enkele cohortstudie vond geen verhoogd risico op vroeggeboorte
        
        
• Sterke opioïden (1)
  • Buprenorfine
    • is een semi-synthetische opioïde die opiaatreceptoren slechts gedeeltelijk activeert
    • gebruik van buprenorfine in enig stadium van de zwangerschap wordt gewoonlijk niet beschouwd als een medische reden voor zwangerschapsafbreking
    • Zwangerschappen met ernstige pijn kunnen extra foetale controle vereisen; dit moet per geval worden beoordeeld.
    • indien klinisch geïndiceerd, moet buprenorfine worden gebruikt in de laagste effectieve dosis voor de kortst mogelijke duur
    • risico op misvormingen
      • Er zijn beperkte gegevens over het gebruik van buprenorfine bij menselijke zwangerschappen, die niet wijzen op associaties met aangeboren misvormingen. De gegevens zijn echter te beperkt om een verhoogd risico volledig uit te sluiten.
      • UKTIS buprenorfine monografie bevat meer informatie en richtlijnen
    • neonatale ademhalingsdepressie
      • gebruik van buprenorfine (zoals alle opioïde analgetica) aan het eind van het derde trimester kan neonatale ademhalingsdepressie veroorzaken en langdurig gebruik kan neonatale ontwenningsverschijnselen veroorzaken
      • vanwege de lange halfwaardetijd van buprenorfine moet neonatale monitoring gedurende enkele dagen na de geboorte worden overwogen
    • andere complicaties
      • beschikbare gegevens over blootstelling aan buprenorfine tijdens de zwangerschap bij de mens wijzen niet op associaties met doodgeboorte, vroeggeboorte of een laag geboortegewicht van het kind. De gegevens zijn echter te beperkt om een verhoogd risico volledig uit te sluiten.
        
        
  • Fentanyl
    • is een zeer krachtig opioïde pijnstillend middel en is verkrijgbaar in een reeks geneesmiddelen, waaronder transdermale pleisters.
    • gebruik van fentanyl in enig stadium van de zwangerschap wordt gewoonlijk niet beschouwd als medische grond voor zwangerschapsafbreking
    • over de noodzaak van aanvullende foetale monitoring of prenataal onderzoek moet per geval worden beslist
    • indien klinisch geïndiceerd, moet fentanyl worden gebruikt in de laagste effectieve dosis voor de kortst mogelijke duur
    • risico op misvormingen
      • De veiligheid van fentanyl tijdens de zwangerschap is niet vastgesteld en de zeer beperkte beschikbare gegevens zijn onvoldoende om het risico op teratogeniteit te beoordelen.
      • UKTIS fentanyl monografie heeft meer informatie en richtlijnen
    • neonatale ademhalingsdepressie
      • gebruik van fentanyl (zoals alle opioïde analgetica) aan het eind van het derde trimester kan neonatale ademhalingsdepressie veroorzaken en langdurig gebruik kan neonatale ontwenningsverschijnselen veroorzaken
    • andere complicaties
      • de beperkte beschikbare gegevens geven op dit moment geen aanleiding tot bezorgdheid over andere ongunstige zwangerschapsuitkomsten
        
        
  • Morfine
    • blijft het meest gebruikte opioïde analgeticum voor ernstige pijn, hoewel het vaak misselijkheid en braken veroorzaakt
    • RCOG-richtlijnen suggereren dat morfine kan worden ingenomen tijdens alle stadia van de zwangerschap in de laagste effectieve dosis voor de kortst mogelijke duur
    • risico op misvormingen
      • er is geen robuust bewijs voor een verhoogd risico op misvormingen, een mogelijk verband met strabismus (een visuele afwijking) bij kinderen is gesuggereerd
        • het verband is niet bevestigd omdat de gegevens voor morfinegebruik tijdens de zwangerschap bij de mens ontoereikend zijn met tegenstrijdige studies die vaak door andere factoren worden verstoord
      • UKTIS morfine monografie heeft meer informatie en richtlijnen
    • neonatale ademhalingsdepressie
      • gebruik van morfine (zoals alle opioïde analgetica) aan het eind van het derde trimester kan neonatale ademhalingsdepressie veroorzaken en langdurig gebruik kan neonatale ontwenningsverschijnselen veroorzaken
    • andere complicaties
      • Sommige onderzoeken hebben een mogelijk verband gesuggereerd tussen morfinegebruik tijdens de zwangerschap met veranderde foetale groei in utero en een verhoogd risico op vroeggeboorte.
        • de gegevens over laag geboortegewicht, vroeggeboorte, doodgeboorte en neurologische ontwikkelingsresultaten zijn echter uiterst beperkt
          
  • Oxycodon
    • heeft een werkzaamheid en bijwerkingenprofiel vergelijkbaar met dat van morfine
    • wordt vaak gebruikt als tweedelijnsmedicatie als morfine niet wordt verdragen of de pijn niet onder controle houdt
    • gebruik van oxycodon in enig stadium van de zwangerschap wordt gewoonlijk niet beschouwd als een medische reden voor zwangerschapsonderbreking
    • indien klinisch geïndiceerd, dient oxycodon te worden gebruikt in de laagste effectieve dosis voor de kortst mogelijke duur
    • risico op misvormingen
      • er zijn geen aanwijzingen dat het gebruik van oxycodon in de vroege zwangerschap het aantal misvormingen verhoogt, maar de beschikbare gegevens zijn onvoldoende om een verhoogd risico uit te sluiten
      • UKTIS oxycodon monografie heeft meer informatie en richtlijnen
    • neonatale ademhalingsdepressie
      • gebruik van oxycodon (zoals alle opioïde analgetica) aan het eind van het derde trimester kan neonatale ademhalingsdepressie veroorzaken en langdurig gebruik kan neonatale ontwenningsverschijnselen veroorzaken
    • andere complicaties
      • de UKTIS noemt één onderzoek van meer dan 2000 blootgestelde zwangerschappen waaruit bleek dat blootstelling aan oxycodon in het eerste en tweede trimester in verband werd gebracht met een klein verhoogd risico op vroeggeboorte (absoluut risico ~10% vs. achtergrondrisico ~7%).

Samenvatting van de risico's in verband met het gebruik van analgesie op basis van opioïden tijdens de zwangerschap bij gebruik in het eerste trimester (6)

• een cohortstudie op bevolkingsniveau concludeerde dat "de bevindingen suggereren dat opioïden op recept die in het begin van de zwangerschap worden gebruikt, niet in verband worden gebracht met een aanzienlijke toename van het risico op de meeste beschouwde typen misvormingen, hoewel artsen zich bewust moeten zijn van de mogelijkheid van een kleine toename van het risico op orale kloven en patiënten over dit risico moeten adviseren".
  • gebruik van opioïden op recept werd vastgesteld door twee of meer verstrekkingen van een opioïde tijdens het eerste trimester te eisen
  • het relatieve risico op orale spleten bleef verhoogd na correctie (1,21, 0,98 tot 1,50), met een hoger risico op een gespleten gehemelte (1,62, 1,23 tot 2,14)

Aspirine

• hoge doses aspirine kunnen in verband worden gebracht met intra-uteriene groeibeperking en teratogene effecten
• verminderde bloedplaatjesfunctie met risico op bloedingen, en vertraagd begin en langere duur van de bevalling met verhoogd bloedverlies, kunnen optreden bij gebruik tijdens de bevalling
• vermijd indien mogelijk pijnstillende doses in de laatste weken (lage doses zijn waarschijnlijk niet schadelijk)
• met hoge doses
  • geassocieerde aandoeningen zijn onder andere afsluiting van de foetale ductus arteriosus in utero en mogelijk persisterende pulmonale hypertensie bij pasgeborenen
• kernicterus kan voorkomen bij pasgeborenen met geelzucht
• hoewel aspirine niet in verband is gebracht met andere aangeboren afwijkingen, is het wel in verband gebracht met een verhoogd risico op vaatafwijkingen, met name gastroschisis, hoewel dit nog niet bewezen is. Over het algemeen tonen grote onderzoeken aan dat aspirine in lage dosis relatief veilig is en over het algemeen positieve effecten heeft op de voortplantingsresultaten (2)
  
  

Geneesmiddelen gebruikt bij opioïdenverslaving, zoals buprenorfine en methadon

• raadpleeg een specialist
  • acute ontwenning van opioïden moet tijdens de zwangerschap worden vermeden omdat dit foetale sterfte kan veroorzaken
  • Substitutietherapie voor opioïden wordt aanbevolen tijdens de zwangerschap omdat het risico voor de foetus kleiner is dan bij voortgezet gebruik van illegale drugs.
  • als een vrouw die gestabiliseerd is op methadon of buprenorfine voor de behandeling van opioïdenafhankelijkheid zwanger wordt, moet de therapie worden voortgezet [buprenorfine is niet goedgekeurd voor gebruik tijdens de zwangerschap].
  • veel zwangere patiënten kiezen voor een ontwenningskuur, maar ontwenningskuren tijdens het eerste trimester moeten worden vermeden omdat ze in verband worden gebracht met een verhoogd risico op een spontane miskraam
    • de ontwenning van methadon of buprenorfine moet geleidelijk gebeuren tijdens het tweede trimester; de dosis methadon kan bijvoorbeeld elke 3-5 dagen met 2-3 mg worden verminderd
    • als er sprake is van illegaal drugsgebruik, moet de patiënt opnieuw worden gestabiliseerd op de optimale onderhoudsdosis en moet worden overwogen om te stoppen met de ontwenningskuur.
  • Verdere ontwenning van methadon of buprenorfine in het derde trimester wordt niet aanbevolen omdat maternale ontwenning, zelfs als deze mild is, in verband wordt gebracht met foetale nood, doodgeboorte en het risico op neonatale sterfte.
    • het metabolisme van het geneesmiddel kan verhoogd zijn in het derde trimester
      • Het kan nodig zijn om de dosis methadon te verhogen of over te gaan op tweemaal daags gebruik (of een combinatie van beide strategieën) om te voorkomen dat ontwenningsverschijnselen optreden.
• de pasgeborene moet worden gecontroleerd op ademhalingsdepressie en tekenen van ontwenning als de moeder hoge doses opioïdvervangende middelen krijgt voorgeschreven.
  • Tekenen van neonatale ontwenning van opioïden ontwikkelen zich meestal 24-72 uur na de bevalling, maar de symptomen kunnen tot 14 dagen vertraagd zijn, dus bewaking kan enkele weken nodig zijn.
  • De symptomen zijn onder andere een hoge huilstem, snelle ademhaling, hongerig maar ineffectief zogen en overmatig waakzaam zijn; ernstige, maar zeldzame symptomen zijn onder andere hypertoniciteit en stuiptrekkingen.

De aanbevelingen van de review zijn samengevat (3):

• vermijd indien mogelijk alle opioïden tijdens het eerste trimester. Niet-farmacologische interventies moeten als eerste lijn worden overwogen.
• paracetamol blijft het pijnstillende middel bij uitstek voor milde tot matige pijnverlichting, met NSAIDS als mogelijke alternatieven of aanvullingen alleen in het 1e of 2e trimester
• opioïde analgetica, in de laagste effectieve dosis, kunnen in elk stadium van de zwangerschap worden gebruikt voor de kortdurende behandeling van matige tot ernstige pijn wanneer andere analgetica niet effectief of klinisch niet geïndiceerd zijn
• overweeg zwakke opioïden, zoals codeïne, eerst voor milde tot matige pijn, rekening houdend met het risico voor de foetus
• er zijn onvoldoende gegevens over de blootstelling van de mens aan opioïden tijdens de zwangerschap om teratogene risico's volledig uit te sluiten, hoewel de beperkte beschikbare gegevens niet wijzen op substantiële teratogene effecten
  • een gebrek aan negatieve gepubliceerde gegevens betekent niet dat het veilig is tijdens de zwangerschap
• toediening van opioïden tijdens de bevalling of op het nippertje is in verband gebracht met neonatale ademhalingsdepressie. Misbruik of langdurig gebruik is ook in verband gebracht met ontwenningsverschijnselen zoals trillen, prikkelbaarheid, diarree, braken en slechte voeding.
• opioïden kunnen constipatie, misselijkheid en braken verergeren, wat al een probleem kan zijn bij de zwangere vrouw.

De respectieve samenvattingen van productkenmerken (SPC's) moeten worden geraadpleegd voordat een van de bovenstaande geneesmiddelen wordt voorgeschreven.

Referentie:

1. NHS Specialist Pharmacy Service (augustus 2022). Gebruik van opioïden voor pijnbestrijding tijdens de zwangerschap
2. Babb M et al. Behandeling van pijn tijdens de zwangerschap.Can Fam Physician. 2010 Jan;56(1):25, 27.
3. NHS Specialist Pharmacy Service (april 2020).Can opioids be used for pain relief during pregnancy?
4. Bisson DL, Newell SD, Laxton C et al. Prenatale en postnatale analgesie. BJOG 2018; 1(26):e115-e124.
5. NHS Specialist Pharmacy Service (april 2025). Pijnbehandeling tijdens de zwangerschap.
6. Bateman BT et al. Association of first trimester prescription opioid use with congenital malformations in the offspring: population based cohort study. BMJ 2021;372:n102http://dx.doi.org/10.1136/bmj.n102