Behandeling van orgaangebonden (gelokaliseerd) prostaatcarcinoom

TNM (Tumor, Knoop, Uitzaaiing)

• in het TNM-stadiëringssysteem komt gelokaliseerde prostaatkanker overeen met een van de volgende:
  • T1, N0, M0
  • T2, N0, M0

NICE stelt voor dat multidisciplinaire urologische kankerteams een risicocategorie toekennen aan alle nieuw gediagnosticeerde mannen met gelokaliseerde prostaatkanker (1).

Dit is gebaseerd op de PSA, Gleason score en het klinische stadium van de prostaatkanker.

*Hoog-risico gelokaliseerde prostaatkanker valt ook onder de definitie van lokaal gevorderde prostaatkanker.

De therapeutische opties omvatten:

• conservatieve aanpak
  • afwachten:
    • deze benadering kan aanvaardbaar zijn als de geschatte levensverwachting minder dan 10 jaar is en de histologie van de tumor niet-agressief is.
    • NICE stelt voor dat (1):
      • een lid van het MDT voor urologische kanker mannen met gelokaliseerde prostaatkanker moet beoordelen die hebben gekozen voor een watchful waiting-regime en die bewijs hebben van significante ziekteprogressie (dat wil zeggen snel stijgende PSA-waarden of botpijn)
      • mannen met prostaatkanker die voor een afwachtende behandeling zonder curatief doel hebben gekozen, moeten normaal gesproken in de eerstelijnsgezondheidszorg worden gevolgd volgens protocollen die zijn overeengekomen door het plaatselijke MDT voor urologische kanker en de relevante eerstelijnsgezondheidszorgorganisatie(s). Hun PSA moet minstens eenmaal per jaar worden gemeten.
        
        
• actief beheer
  • Gelokaliseerde prostaatkanker met laag risico
    
    
    • NICE suggereert dat (1):
      • keuze tussen actieve surveillance, radicale prostatectomie of radicale radiotherapie aan mensen met laag-risico gelokaliseerde prostaatkanker voor wie radicale behandeling geschikt is
        
        

Actieve surveillance

• actieve surveillance moet als optie worden aangeboden aan mannen met gelokaliseerde prostaatkanker met een laag risico voor wie radicale prostatectomie of radicale radiotherapie geschikt is
• overweeg het gebruik van het protocol in onderstaande tabel voor mannen die voor actieve surveillance hebben gekozen
• overweeg actieve surveillance voor mannen met gelokaliseerde prostaatkanker met intermediair risico die geen onmiddellijke radicale prostatectomie of radicale radiotherapie wensen
• geen actieve surveillance aanbieden aan mannen met gelokaliseerde prostaatkanker met een hoog risico
  
  

Vergelijking van actieve surveillance met watchful waiting

Protocol voor actieve surveillance

Sleutel:

a Bij bezorgdheid over klinische of PSA-veranderingen op enig moment tijdens actieve surveillance, opnieuw beoordelen met multiparametrische MRI en/of re-biopsie.

b Kan worden uitgevoerd in de eerstelijnszorg als er overeengekomen gedeelde zorgprotocollen en recall-systemen zijn.

c Kan PSA-dichtheid en -snelheid omvatten.

d Moet worden uitgevoerd door een zorgverlener met expertise en vertrouwen in het uitvoeren van DRE. In een groot Brits onderzoek dat als basis diende voor dit protocol, werden DRE's uitgevoerd door een uroloog of een verpleegkundig specialist.

• Gelokaliseerde prostaatkanker met intermediair risico
  • radicale prostatectomie of radicale radiotherapie (externe bestraling + brachytherapie) aanbieden
  • overweeg actieve surveillance voor mensen die niet kiezen voor onmiddellijke radicale behandeling
    
    
• Gelokaliseerde prostaatkanker met hoog risico
  • geen actieve surveillance aanbieden aan mensen met gelokaliseerde prostaatkanker met een hoog risico
  • radicale prostatectomie of radicale radiotherapie aanbieden aan mensen met gelokaliseerde prostaatkanker met een hoog risico wanneer het waarschijnlijk is dat de kanker op de lange termijn onder controle kan worden gehouden
    
    
• Radicale behandeling - gelokaliseerde prostaatkanker (1)
  • radicale prostatectomie:
    • kan curatief zijn
    • mogelijke ongewenste effecten van prostatectomie zijn ernstige bloedingen, trombo-embolie, anastomotische strictuur, fistels, ureterisch letsel, lymfocele, rectaal letsel en, later, erectiestoornissen (bij tot 60% van de mannen) en incontinentie (2)
    • uit de Scandinavian Prostate Cancer Group Study Number 4 (3) blijkt dat bij mannen met vroege prostaatkanker radicale prostatectomie de sterfte aan prostaatkanker vermindert, maar de algehele sterfte niet meer vermindert dan bij afwachten. In deze studie werd prostatectomie geassocieerd met meer erectiestoornissen en urineverlies, maar had geen negatieve invloed op de zelf beoordeelde kwaliteit van leven (4)
    • Een recenter onderzoek heeft ook aangetoond dat bij mannen met vroege prostaatkanker radicale prostatectomie het sterftecijfer door prostaatkanker, metastase op afstand en lokale progressie door welke oorzaak dan ook meer verlaagde dan watchful waiting gedurende 10 jaar follow-up (5). In een commentaar op deze studie wordt echter gesuggereerd dat extrapolatie naar de hedendaagse praktijk met voorzichtigheid moet worden betracht vanwege veranderingen in de behandeling van prostaatkanker sinds het begin van de studie. Zo kregen mannen in de watchful waiting-arm van de studie die lokale progressie ontwikkelden pas laat in de onderzoeksperiode (2003) een behandeling aangeboden (6).
      
      
  • externe bestraling
    • Bestraling met externe straling wordt poliklinisch gegeven gedurende ongeveer 8 weken.
    • veel voorkomende ongewenste effecten die optreden tijdens of binnen 90 dagen na radiotherapie zijn onder andere milde plasfrequentie en urgency, diarree en vermoeidheid. Mogelijke vertraagde langetermijneffecten zijn erectiestoornissen (bij tot 50% van de patiënten); gastro-intestinale toxiciteit waaronder stralingsproctitis (ongeveer 3-12%); rectale bloeding (ongeveer 7%; ernstig bij ongeveer 0,8%); slijmerige afscheiding of diarree (ongeveer 1,8%); urine-incontinentie; hematurie; urinefrequentie, urgentie en nocturie (ongeveer 7%); en urethrale stricturen (ongeveer 1%) (2).
      
      
  • bestraling + hormonen (1)
    • aan mensen met intermediair en hoog risico op gelokaliseerde ziekte moet een combinatie van radiotherapie en androgeendeprivatietherapie worden aangeboden
    • mensen met intermediair en hoog risico op gelokaliseerde prostaatkanker moeten 6 maanden androgeendeprivatietherapie aangeboden krijgen voor, tijdens of na radicale bestraling met externe stralen
    • bekkenradiotherapie overwegen bij mensen met lokaal gevorderde prostaatkanker die meer dan 15% kans hebben op betrokkenheid van bekkenlymfeklieren en die neoadjuvante hormonale therapie en radicale radiotherapie ondergaan
    • voortzetting van androgeendeprivatietherapie gedurende maximaal 3 jaar overwegen bij mensen met hoog-risico gelokaliseerde prostaatkanker
      
      
  • chemotherapie
    • docetaxel chemotherapie is een optie voor mensen met nieuw gediagnosticeerde niet-gemetastaseerde prostaatkanker die beginnen met androgeendeprivatietherapie als ze een hoog risico hebben en geen significante comorbiditeiten.
      

Een review over de behandeling van gelokaliseerde prostaatkanker concludeerde (2):

• gelokaliseerde prostaatkanker potentieel te genezen is met radicale behandeling (prostatectomie, radiotherapie, brachytherapie, of combinaties van deze behandelingen met elkaar of met hormoontherapie)
• radicale behandelingen (prostatectomie, radiotherapie, brachytherapie) hebben verschillende ongewenste effecten op lange termijn, die door individuele mannen verschillend worden gewogen
• daarom is bij mannen met asymptomatische gelokaliseerde goed gedifferentieerde ziekte niet aangetoond dat radicale behandelingen de algehele mortaliteit verlagen in vergelijking met conservatieve behandeling, en kunnen ze meer morbiditeit veroorzaken dan de ziekte zelf zou kunnen veroorzaken.

Opmerkingen:

• de behandelingsmogelijkheden voor lokaal terugkerende prostaatkanker na radiotherapie zijn beperkt en omvatten radicale prostatectomie als redding, cryotherapie als redding en brachytherapie als redding (8)
• gefocust ultrageluid met hoge intensiteit en cryotherapie worden niet aanbevolen voor mannen met gelokaliseerde prostaatkanker, behalve in de context van gecontroleerde klinische onderzoeken waarin het gebruik ervan wordt vergeleken met gevestigde interventies (1)
• Het PSA-gehalte van alle mannen met prostaatkanker die een radicale behandeling ondergaan, moet op zijn vroegst 6 weken na de behandeling worden gecontroleerd, de eerste 2 jaar ten minste elke 6 maanden en daarna ten minste eenmaal per jaar (1)

Referentie:

• (1) NICE (januari 2019).Prostaatkanker Diagnose en behandeling
• (2) Drug and Therapeutics Bulletin (2004); 42(11):81-4.
• (3) Holmber L et al. A randomized trial comparing radical prostatectomy with watchful waiting in early prostate cancer. NEJM 2002; 347:781-9.
• (4) Steineck et al. Kwaliteit van leven na radicale prostatectomie of watchful waiting. NEJM 2002;347:790-6.
• (5) Bill-Axelson A et al. Radicale prostatectomie versus watchful waiting bij vroege prostaatkanker. NEJM 2005;352:1977-84.
• (6) Commentaar. Evidence-Based Medicine 2005; 10(6): 168.
• (7) NICE (May 2006).High dose rate brachytherapy in combination with external-beam radiotherapy for localised prostate cancer.
• (8) NICE (mei 2005).Cryotherapie voor terugkerende prostaatkanker.